Задержка развития плода на 36 неделе беременности: ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА | Щелковский перинатальный центр

ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА | Щелковский перинатальный центр

1. Что такое задержка роста плода?

Задержка роста плода (ЗРП) — осложнение беременности, в результате которого наблюдают отставание роста, массы плода и других фетометрических показателей от средних нормативных для конкретного срока беременности.

Различают три степени тяжести ЗРП.

• I — отставание фетометрических показателей на 2 нед.
• II — отставание фетометрических показателей на 3–4 нед.
• III — отставание фетометрических показателей на 4 нед и более.

Дети, рождённые с ЗРП, — не недоношенные. Они просто маленькие по росту и весу — значительно меньше, чем должны быть.

2. Почему возникает плацентарная недостаточность и ЗРП?

Пусковых факторов развития плацентарной недостаточности, приводящей к ЗРП, немало. Это могут быть плацентарные (дефекты пуповины и плаценты), экологические (неблагоприятное состояние окружающей среды, работа на вредных производствах и др. ) и наследственные (генные и хромосомные нарушения, врождённые пороки развития) причины. Крайне важный аспект — состояние организма матери до зачатия: при различных заболеваниях и ухудшении здоровья женщины формирование эмбриона может происходить неправильно, с нарушениями клеточных и тканевых процессов, что в конечном итоге может стать причиной ЗРП и даже гибели плода.

Иногда причиной ЗРП может стать социальное неблагополучие матери, когда беременная несбалансированно питается или элементарно недоедает.

Факторы риска ЗРП

• Возраст матери 40 лет и более.
• Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ).
• ЗРП у матери или отца.
• Прошлые беременности с ЗРП (риск повторения — 25%).
• Беременность с мертворождением в анамнезе.
• Тяжёлая преэклампсия.
• Хроническая артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями.
• Почечная и печёночная недостаточность.
• Железодефицитная анемия.
• Ожирение.
• Инфекции, передаваемые половым путём.
• Гинекологические заболевания (эндометрит и другие инфекционно-воспалительные заболевания, СПКЯ, доброкачественные опухоли матки).
• Перенесённый хирургический аборт.

3. Чем опасна ЗРП?

ЗРП — это не только малый вес и рост, плацентарная недостаточность чревата грозными осложнениями для плода и новорождённого. Известно, что смертность доношенных детей, родившихся с задержкой роста, в 3–8 раз выше, чем у нормовесных, и занимает второе место в структуре перинатальных потерь после недоношенности. У трети детей, родившихся с маленьким весом и ростом, отклонения в физическом развитии сохраняются до 1 года. Дети с задержкой роста входят в группу риска по поражениям центральной нервной системы, а количество младенцев с тяжёлыми психоневрологическими расстройствами может достигать 12–19%. У них часто наблюдают адаптационные срывы, ослабление иммунитета, а значит, они подвержены простудным и инфекционно-воспалительным заболеваниям. ЗРП может иметь последствия и во взрослой жизни человека, выступая фактором риска различных патологических состояний:

• ожирения
• сахарного диабета 2-го типа
• гипертонической болезни
• сердечно-сосудистых заболеваний
• повышенного содержания холестерина в крови
• психических нарушений; ухудшения когнитивных функций

ЗРП влияет не только на состояние плода и новорождённого, но и на дальнейшее здоровье человека. Вот почему важно своевременно диагностировать плацентарную недостаточность.

4. Как можно выявить ЗРП?

Как правило, ЗРП протекает бессимптомно. С целью диагностики состояния используют разные методы — биометрические (определение высоты стояния дна матки и измерение окружности живота, ультразвуковая фетометрия с 20 нед беременности) и мониторинг состояния плода (его биофизический профиль и допплерометрическое исследование скорости маточно-плацентарно-плодового кровотока). Однако подобные обследования назначают и выполняют специалисты.

Вам как будущей маме следует обращать внимание на некоторые признаки, позволяющие заподозрить задержку в росте плода.

• Малый прирост массы тела беременной.
• Небольшая окружность живота.
• Слишком активные или, наоборот, редкие шевеления ребёнка (могут свидетельствовать о недостатке кислорода).

Объём живота начинает резко увеличиваться с 16 нед беременности — именно на этом сроке рекомендовано начать измерения. Обычно окружность живота увеличивается на 1–1,5 см в неделю.

Как правильно измерить окружность живота?

• Во избежание погрешности измерений желательно, чтобы их проводил другой человек.
• Перед измерением опорожните мочевой пузырь.
• Лягте на твёрдую кушетку животом вверх, руки вытяните вдоль тела.
• Измерьте сантиметровой лентой окружность живота на уровне пупка.
• Убедитесь, что лента не сдавливает кожу.
• Измерьте окружность живота в конце выдоха.

О любых настораживающих изменениях в своём состоянии необходимо сообщить лечащему врачу!

5. Можно ли вылечить ЗРП?

В большинстве случаев ЗРП развивается на ранних сроках беременности, однако диагностируют её чаще всего лишь во II–III триместрах, когда неблагоприятный процесс запущен и лечебно-диагностические мероприятия уже не окажут эффекта. В современной медицине не существует средств, избирательно улучшающих маточно-плацентарный или плацентарно-плодовый кровоток. Вылечить ЗРП или хотя бы уменьшить тяжесть нарушения после 22 недель беременности практически невозможно. Единственное, чем можно предупредить гибель плода, — своевременное родоразрешение. Однако не стоит паниковать: такое решение специалисты принимают ради спасения жизни ребёнка и сохранения его здоровья. Если досрочное родоразрешение неизбежно (особенно при сроке до 34 нед и массе плода менее 2000 г), врачи подготовят малыша к появлению на свет и проведут все необходимые реабилитационные мероприятия.

!!! Эффективного метода лечения ЗРП нет. Важные аспекты при ведении такой беременности — чёткая оценка состояния плода и своевременное родоразрешение.

При развитии осложнений (например, при преэклампсии или преждевременной отслойке плаценты) врачи могут провести досрочное родоразрешение. Это позволяет снизить риск тяжёлых заболеваний и смерти ребёнка в 4–5 раз!

6. Выход — в профилактике!

Получается, что вылечить ЗРП нельзя, но можно предотвратить! Очень важно вовремя предупредить плацентарную недостаточность у женщин до беременности и на ранних её сроках. В идеале профилактика этого состояния должна стать продолжением прегравидарной подготовки каждой будущей матери. Итак, на что же обратить внимание? Важно изменить свой образ жизни, включив в него мероприятия по укреплению здоровья. Провести полный чек-ап. При планировании беременности доктор назначит необходимые обследования и анализы. Осмотр акушером-гинекологом, лабораторные исследования крови и мочи, УЗИ, консультации смежных специалистов — всё это поможет лечащему врачу сделать вывод о состоянии здоровья будущей матери и назначить коррекцию выявленных нарушений. В частности, важно вылечить все инфекционно-воспалительные процессы и минимизировать риск обострений и осложнений хронических заболеваний.

Изменить образ жизни.

Прежде всего важно отказаться от вредных привычек, если они есть, — бросить курить и не употреблять алкогольные напитки, которые отрицательно влияют на возможность зачатия, вынашивание и исход беременности. Не менее важно нормализовать режим дня, обеспечивать достаточную физическую нагрузку, избегать стрессов и нервно-эмоционального перенапряжения.

Правильно питаться.

Сбалансированный рацион питания позволит обеспечить организм будущей матери необходимыми витаминами и микроэлементами для благополучного зачатия и полноценного развития плода.

Принимать специальные комплексы.

Помимо диеты важно дополнительно принимать специальные поливитаминные комплексы, которые помогут восполнить дефицит полезных веществ (фолиевой кислоты, йода, железа, витамина D и др. ) и уменьшить риск осложнений беременности и опасных последствий для плода. В частности, дефицит фолатов во время беременности связан с формированием врождённых пороков развития, ограничением роста плода и программированием заболеваний в более позднем возрасте. В связи с этим всем без исключения женщинам, желающим стать матерями, следует в течение 3 мес до зачатия и как минимум на протяжении I триместра беременности принимать фолаты. Необходимую дозу определяет врач! Помните, избыток фолиевой кислоты также опасен, как и дефицит!

Специальные компоненты в составе поливитаминных комплексов позволяют снизить вероятность врождённых пороков развития плода и других осложнений.

Индивидуальные рекомендации:

Каждая беременность — уникальна и требует определённых подходов.

Задержка развития плода (ЗРП)

Гинекология

Бывает, что будущие мамы слышат на приеме у лечащего врача или в кабинете УЗИ пугающе непонятную аббревиатуру – ЗРП. Ее расшифровка пугает еще больше: «задержка развития плода». Беременную женщину, столкнувшуюся с подобным диагнозом, мучает множество вопросов. Насколько опасно это состояние? Как оно отразится на здоровье малыша? Сможет ли он «наверстать» упущенное?

Взрослые люди не похожи друг на друга, и среди множества внешних отличий они разнятся ростом и весом. Даже один и тот же человек в различные периоды своей жизни  может худеть или полнеть, и это не вызывает ни у кого тревогу. Другое дело совсем маленькие дети: для них рассчитаны четкие критерии, отклонение от которых свидетельствует о том, что с малышом что-то не так. И чем меньше ребенок, тем большее значение имеет соответствие его физического развития определенным нормам. А для оценки состояния внутриутробного развития плода его размеры – самый  объективный критерий.

Вес ребенка при рождении имеет очень большое значение для его развития, особенно в первый год жизни, и оказывает влияние на состояние его здоровья в последующем. Дети, рожденные с низкой массой тела (до 2500 грамм), больше подвержены акушерским осложнениям: они хуже переносят роды, у них чаще, чем у детей с нормальным весом,  развивается гипоксия и даже асфиксия, встречаются и неврологические нарушения.

Как следствие, эти малыши плохо адаптируются  в новой жизни.  В младенчестве они страдают от гипервозбудимости, повышенного или наоборот пониженного мышечного тонуса, вяло сосут и часто срыгивают пищу, плохо прибавляют в весе, могут несколько отставать в психомоторном развитии от своих ровесников.  Даже в возрасте 7-8 лет такие детишки  гиперактивны,  неуклюжи и не умеют долго концентрировать внимание на необходимом предмете. Различия между здоровыми детьми и маловесными  малышами стираются лишь к 9-10 годам, хотя по росту и весу они догоняют своих сверстников уже к двухлетнему возрасту. Однако  последствия перенесенного состояния могут “аукнуться” уже во взрослом возрасте. Недавние исследования доказали связь между низким весом при рождении и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета и повышенного уровня  липидов в крови – все эти болезни связаны с врожденной патологией эндокринной системы, наблюдающейся  у маловесных детей. Поэтому такая патология как «задержка развития плода« (ЗРП или гипотрофия плода) заслуживает особого внимания.

ЗРП может быть симметричной, когда все органы уменьшены равномерно, и асимметричной, когда головной мозг и  скелет соответствуют сроку беременности, а  внутренние органы отстают в развитии.  Причинами этого бывают  курение, употребление алкоголя, хромосомные аномалии, инфекции, но чаще всего – фетоплацентарная недостаточность и другие состояния, приводящие к нарушению кровообращения: повышенное или пониженное артериальное давление, токсикозы второй половины  беременности, сахарный диабет с повреждением сосудов, болезни почек и др.

На развитие гипотрофии плода влияет возраст матери. Дело в том, что организм слишком юных матерей (16-18 лет) просто еще не готов к предстоящим нагрузкам, а у более взрослых (32-40 лет) — чаще всего уже имеется “багаж” хронических заболеваний. Курение, пристрастие к спиртному и любым наркотикам явно способствуют развитию гипотрофии, поскольку вызывают выраженное сужение сосудов и уменьшают маточно-плацентарный кровоток. Увы, но достаточно часто гипотрофия наблюдается при многоплодной беременности, поскольку двум, а то и трём близнецам приходится делить, в буквальном смысле слова по братски, получаемые от мамы питательные вещества.

Одним из самых простых методов контроля развития плода является измерение размеров матки. Как только  её можно будет легко прощупать над лоном – приблизительно на четвёртом месяце беременности, при  каждом визите врач будет измерять  высоту дна матки,  а во второй половине беременности еще и окружность живота на уровне пупка. Это позволит доктору ориентировочно судить о размерах плода. Очевидно, что эти показатели недостаточно объективны, ведь  на их величину влияют и толщина передней брюшной стенки, и количество околоплодных вод, и телосложение женщины.

Самым точным методом диагностики является применяющаяся в нашей Клинике ультразвуковая биометрия, при которой измеряется  и оценивается несколько параметров плода. Наиболее  традиционным является измерение головки, животика и бедренной кости, но если  у врача есть сомнения, он проведёт и дополнительные измерения. Точность диагноза  обеспечивается высокой квалификацией врача, проводящего исследование, отличной разрешающей способностью нашего УЗ-сканера “Sonix OP” и возможностью проведения допплерометрического исследования. УЗИ также контролирует количество околоплодных  вод, выявляет признаки нарушения работы плаценты, а также изменения кровотока в ней,  что помогает врачу достаточно точно поставить предварительный диагноз и начать лечение. Для уточнения диагноза мы проводим доплеровское исследование сосудов плаценты, пуповины и крупных сосудов плода, а также кардиотокографию (КТГ), которая позволяет регистрировать сердцебиение плода и характер изменений частоты его сердечных сокращений в ответ  на шевеления или на сокращения  матки. Важно, что нормальные данные  доплерометрии и КТГ – даже при наличии низкого веса свидетельствуют о благополучии малыша. Если при обследовании не было выявлено никаких отклонений, то становится понятным, что речь идет о здоровом  маловесном плоде. В этом случае женщину мы просто наблюдаем, не проводя никакой терапии.

Первые признаки ЗРП могут обнаружиться при таком исследовании  уже в 24-26 недель, и при этом чаще отмечается её симметричная   форма. Возникновение же гипотрофии после 32 недель более характерно для асимметричной формы, причём обычно к ней присоединяется и гипоксия плода.

Выявленную задержку развития плода необходимо лечить. Цель лечения в этом случае – не «откормить ребенка», а нормализовать обменные процессы и поддержать жизненные функции плода. Конечно, успех лечения во многом зависит и от того, насколько своевременно оно начато. Для лечения гипотрофии применяется большой арсенал медикаментов. Оно должно быть индивидуальным, с учетом причины, вызвавшей ЗРП в данном конкретном случае и направленным на терапию и заболеваний женщины, и осложнений беременности. Для будущих мам, вынашивающих маленького ребенка, очень важно полноценное питание, богатое витаминами и животными белками, а также режим с ограничением физической активности. Хотя переедать не стоит, помня о том, что излишества в рационе совсем не приводят к пропорциональному увеличению количества питательных веществ, отбираемых плацентой для плода.

В зависимости от тяжести состояния плода, лечение проводят амбулаторно, например, в нашем дневном стационаре, или в родильном доме. Хотя, как известно, дома и стены помогают, но в тяжелых случаях лучше не отказываться от госпитализации. В больнице проще наблюдать за состоянием мамы и малыша, а значит, и оказать более эффективную помощь. Эффект от проведения лечебных мероприятий необходимо постоянно контролировать при помощи УЗИ и КТГ, которые обычно назначаются с интервалом в 2 недели, а при необходимости и чаще. Лечение ЗРП почти всегда дает хорошие результаты. В большинстве случаев удается наблюдать адекватный рост плода: например, за 7-10 дней размеры плода увеличиваются соответственно, а не отстают еще больше, что считается вполне удовлетворительным результатом.

Метод и сроки родоразрешения во многом зависят  от состояния плода. Если  лечение  ЗРП проходит успешно  и малыш растёт, то не имеет смысла торопить события, поскольку к концу беременности  он может достигнуть вполне приличных размеров. Если же, несмотря на все усилия,  ребенок не набирает вес или имеет еще какие-либо проблемы, то прибегают к досрочному родоразрешению. При сроке беременности близком к доношенному и готовых родовых путях обычно стимулируют естественную родовую деятельность. При этом роды ведут под тщательным  врачебным контролем. Однако если малыш настолько слаб, что обычные роды будут слишком большим испытанием для него, то прибегают к операции кесарева сечения. Женщинам, у которых диагностируется гипотрофия плода, необходимо выбрать роддом, на базе которого организована современная служба выхаживания маловесных детей, ведь такому ребенку важно оказать квалифицированную помощь с первых минут жизни.

Но лучший способ предотвратить  эту проблему – профилактика. При планировании беременности необходимо пройти тщательное обследование у специалистов, санировать очаги хронической инфекции, распрощаться с вредными привычками. Иногда беременным из группы высокого риска по ЗРП мы рекомендуем курсы медикаментозной профилактики на сроках до 12 недель, в 20-23 и 30-32 недели, в состав которых входят сосудорасширяющие средства и витамины.

Задержка роста плода (внутриутробная задержка роста)

Детей иногда называют маленькими для гестационного возраста (SGA) или маленькими для даты (SFD). Большинство детей, которые меньше, чем ожидалось, будут здоровыми. Но до 10% беременностей будут затронуты ЗРП и потребуют тщательного наблюдения во время беременности. В некоторых случаях вам может потребоваться родить раньше, чем ожидалось.

Что вызывает ЗРП?

ЗРП может произойти, когда плацента работает недостаточно хорошо, чтобы обеспечить ребенка питательными веществами, необходимыми для нормального роста. Однако мы не всегда знаем, почему происходит ЗВР.

Иногда это может быть вызвано другими состояниями, такими как хромосомные проблемы или инфекции, такие как цитомегаловирус или токсоплазмоз.

Есть ли что-нибудь, что увеличивает риск ЗРП?

Есть несколько вещей, которые могут увеличить риск ЗРП. Наиболее распространенные риски:

• если у вас ранее был маловесный ребенок, преэклампсия или мертворождение
• , если у вас были осложнения ранее во время этой беременности, особенно сильное кровотечение
• наличие ранее существовавших медицинских проблем, таких как высокое кровяное давление, проблемы с почками, диабет или болезнь сердца
• курение, употребление алкоголя или использование запрещенных или рекреационных наркотиков
• старше 35 лет.

Если во время беременности у вас возникло кровотечение, сопровождающееся болью или не сопровождающееся ею, очень важно пройти обследование.

Что означает ЗРП для моего ребенка?

Если у вашего ребенка ЗРП, существует повышенный риск осложнений во время беременности. К сожалению, это может включать мертворождение. Но ваша медицинская бригада будет внимательно следить за ростом и самочувствием ребенка, чтобы снизить риск этого. Они также обсудят с вами лучшее время для родов. Скорее всего, это произойдет раньше вашего срока.

Рождение в раннем возрасте и маленькое тело также может привести к послеродовым осложнениям. Это включает в себя более высокий риск высокого кровяного давления, ишемической болезни сердца, диабета 2 типа и заболеваний щитовидной железы в более позднем возрасте. Некоторым детям может потребоваться провести некоторое время в специализированном детском отделении (отделение интенсивной терапии новорожденных или отделение интенсивной терапии новорожденных).

Однако после рождения вашего ребенка его рост, как правило, не будет отличаться от роста других детей. Наличие СРП не означает, что они будут меньше других детей в школьном возрасте.

Могу ли я сделать что-нибудь, чтобы уменьшить риск?

Мы не знаем, почему на некоторые беременности ЗРП влияет, а на другие нет. Но вряд ли это связано с чем-то, что вы делали до или во время беременности. Важно не винить себя.

«Благонамеренные, но не имеющие медицинского образования друзья сказали мне есть больше калорий, спать как можно больше и перестать беспокоиться, потому что беспокойство может повлиять на личность и рост моего ребенка! Насколько мне известно, эти комментарии не предлагают реальной помощи тем, кто сталкивался с этим. Лучше всего слушать медицинских работников, отвечающих за ваше лечение».

Лаура

Некоторые факторы, повышающие риск рождения маловесного ребенка, нельзя изменить. Но есть некоторые вещи, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск, в том числе:

• отказ от курения
• прием витамина D
• здоровое сбалансированное питание
• отказ от алкоголя
• не употреблять нелегальные/развлекательные наркотики, особенно кокаин.

Если у вас избыточный вес, у вас больше шансов развить высокое кровяное давление, что может привести к осложнениям, ведущим к проблемам с ростом ребенка. Это может помочь поддерживать здоровый вес до и во время беременности.

Высокий уровень кофеина во время беременности связан с низким весом при рождении, а также с невынашиванием беременности. Попробуйте ограничить потребление кофеина до 200 миллиграммов (мг) в день. Это примерно столько же, сколько две кружки растворимого кофе. Используйте наш калькулятор кофеина, чтобы проверить потребление кофеина.

Если у вас есть риск ЗРП

Если у вас есть риск заболеть ЗРП, ваша медицинская бригада может порекомендовать вам принимать низкие дозы аспирина (150 мг) на ночь с 12 недель беременности до 36 недель.

Как я узнаю, что мой ребенок плохо растет?

Если у вас нет факторов риска ЗРП, выявленных на ранних сроках беременности, ваша акушерка начнет измерять ваш живот с 24 недель во время плановых дородовых осмотров, чтобы убедиться, что ваш ребенок хорошо растет. Это простой тест с помощью рулетки. Они измерят ваш живот от вершины матки (матки) до лобковой кости. Измерение затем должно быть нанесено на график роста в вашей личной карте материнства. Если у вашей акушерки возникнут какие-либо опасения по поводу роста ребенка на основании этого измерения, вас направят на ультразвуковое сканирование в течение 72 часов. Это не обязательно означает, что что-то не так. Сканирование — это просто более точный способ оценки роста ребенка.

Если у вас есть какие-либо факторы риска ЗРП, рост вашего ребенка будет контролироваться с помощью ультразвукового сканирования вместо использования рулетки.

В зависимости от вашего медицинского анамнеза и истории беременности вас также могут направить на ультразвуковое сканирование для измерения притока крови к плаценте (это называется допплерографией маточных артерий). Это измерение проводится на 20–24 неделе беременности. Это определит, как часто вам нужно будет проходить УЗИ во время беременности.

Что мне делать, если я беспокоюсь, что моя шишка не увеличивается?

Шишки бывают разных форм и размеров. Хотя это может быть сложно, постарайтесь не сравнивать свой животик ни с кем другим. Нет двух одинаковых женщин или двух беременностей. Если вы обеспокоены, вы можете позвонить своей акушерке в любое время.

Что делать, если мой ребенок маленький или не растет?

Если ваша акушерка или врач считает, что у вашего ребенка может быть ЗРП, вас направят на УЗИ для оценки роста вашего ребенка. Во время этого сканирования будут другие тесты, чтобы проверить самочувствие вашего ребенка. К ним относятся оценка кровотока через пуповину между плацентой и ребенком (допплерография пупочной артерии) и оценка жидкости вокруг ребенка (объем ликвора).

После этой оценки вам сообщат, как растет ваш ребенок. Если подтвердится, что у вашего ребенка ЗРП, вам потребуются дополнительные сканирования для более тщательного наблюдения за беременностью, пока ваш ребенок не родится. Частота этих сканирований будет зависеть от размера вашего ребенка и измерений кровотока в пупочной артерии. Вас также могут попросить отследить частоту сердечных сокращений вашего ребенка, известную как кардиотокограф (КТГ). Ваша медицинская бригада может также обсудить преимущества родов до предполагаемой даты родов (EDD).

Если результаты допплеровского исследования пупочной артерии отклоняются от нормы, вас также могут направить на более подробное сканирование к специалисту по фетальной медицине.

Наблюдение за движениями вашего ребенка

Очень важно следить за движениями вашего ребенка во время беременности. Большинство женщин обычно начинают чувствовать шевеление своего ребенка между 16 и 24 неделями беременности. Движения ребенка можно описать как пинок, трепетание, взмах или перекатывание. Нет установленного количества нормальных движений. Если вы считаете, что движения вашего ребенка замедлились или прекратились, важно, чтобы вы немедленно связались со своим родильным отделением. Акушерка всегда доступна 24 часа в сутки. Не ждите следующего дня, чтобы обратиться за советом . Это особенно важно, если есть опасения по поводу роста вашего ребенка во время беременности.

Узнайте больше о движениях вашего ребенка во время беременности.

Повлияет ли ЗРП на то, как я буду рожать?

Большинство женщин, которые захотят, смогут попробовать вагинальные роды, если нет других осложнений. Но вполне вероятно, что вам посоветуют родить раньше. Это может быть на неделю раньше ожидаемой даты родов или на несколько недель раньше, в зависимости от состояния вашего ребенка. Некоторые дети могут быть слишком малы для родов и родов через естественные родовые пути, поэтому вам может быть рекомендовано кесарево сечение. Ваш лечащий врач поговорит с вами о том, что, по его мнению, лучше всего.

Вам могут порекомендовать родить ребенка в больнице, где есть специализированное детское отделение (отделение интенсивной терапии новорожденных или NICU). Это связано с тем, что вашему ребенку может потребоваться дополнительный уход, особенно если он очень маленький и родился рано (преждевременно). Не всем маленьким детям нужно будет идти в отделение интенсивной терапии.

В зависимости от того, когда и как вы собираетесь родить ребенка, вам могут предложить стероиды, чтобы помочь развитию легких вашего ребенка и снизить вероятность проблем с дыханием после рождения. Вам также могут предложить сульфат магния, который назначают перед родами для снижения риска церебрального паралича.

Повлияет ли ЗРП на мою следующую беременность?

Если вы снова забеременеете, риск повторного рождения маловесного ребенка несколько выше. Но вы можете снизить риск, пытаясь вести здоровый образ жизни. Это может помочь:

• не курить
• придерживайтесь здоровой сбалансированной диеты
• не употреблять алкоголь
• не употреблять запрещенные наркотики или рекреационные наркотики, особенно кокаин
• поговорите со своим лечащим врачом, чтобы убедиться, что любые долгосрочные заболевания, такие как диабет, хорошо лечатся.

При следующей беременности врач может порекомендовать вам принимать аспирин в низких дозах (150 мг) на ночь с 12 недель беременности.

Постарайтесь не слишком волноваться, если вы хотите снова забеременеть. Ваш уход, вероятно, будет зависеть от имеющихся у вас факторов риска, но если у вас уже был маленький ребенок, ваша медицинская бригада будет внимательно следить за вами во время следующей беременности.

Если вам нужно с кем-то поговорить, позвоните в нашу линию акушерок по телефону 0800 014 7800 (с понедельника по пятницу, 9:00).до 17:00) или по электронной почте [email protected]

Задержка внутриутробного развития: идентификация и лечение

ДЭВИД ПЕЛЕГ, доктор медицины, КОЛЛИН М. КЕННЕДИ, доктор медицины, И СТИВЕН К. ХАНТЕР, доктор медицины, доктор философии.

Ограничение внутриутробного развития плода (ЗВУР) является распространенным диагнозом в акушерстве и сопряжено с повышенным риском перинатальной смертности и заболеваемости. Выявление ЗВУР имеет решающее значение, поскольку правильная оценка и лечение могут привести к благоприятному исходу. Определенные беременности подвержены высокому риску задержки роста, хотя значительный процент случаев приходится на общую акушерскую популяцию. Точная датировка на ранних сроках беременности необходима для диагностики ЗВУР. Ультразвуковая биометрия является золотым стандартом для оценки размера плода и количества амниотической жидкости. Ограничение роста классифицируется как симметричное и асимметричное. Отставание высоты дна на 4 см и более свидетельствует о ЗВУР. Серийные ультрасонограммы важны для мониторинга ограничения роста, и лечение должно быть индивидуальным. Общие меры ведения включают лечение материнского заболевания, полноценное питание и введение постельного режима. Преждевременные роды показаны, если плод показывает признаки аномальной функции при тестировании биофизического профиля. Во время родов следует постоянно наблюдать за плодом, чтобы свести к минимуму гипоксию плода.

Рост плода зависит от генетических, плацентарных и материнских факторов. Считается, что плод обладает врожденным потенциалом роста, который в нормальных условиях дает здорового новорожденного соответствующего размера. Материнско-плацентарно-плодовые единицы действуют в гармонии, чтобы удовлетворить потребности плода, поддерживая физиологические изменения матери. Ограничение потенциала роста у плода аналогично задержке развития у младенца. Причины обоих могут быть внутренними или экологическими.

Задержка роста плода является второй ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности, за которой следует только недоношенность. ^1,2 Частота задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) оценивается примерно в 5 процентов среди акушерского населения в целом. ³ Однако заболеваемость варьируется в зависимости от обследуемой популяции (включая ее географическое положение) и стандартных кривых роста, используемых в качестве эталонных. ⁴ При оценке перинатальных исходов по массе тела у младенцев с массой тела менее 2500 г (5 фунтов 8 унций) в срок перинатальная смертность в 5–30 раз выше, чем у младенцев с массой тела при рождении 50-го процентиля. . ⁵ Смертность в 70-100 раз выше у младенцев с массой тела менее 1500 г (3 фунта 5 унций). ⁵ Перинатальная асфиксия с вовлечением нескольких систем органов является одной из наиболее серьезных проблем у новорожденных с задержкой роста. ³

Своевременная диагностика и лечение ЗВУР — одно из главных достижений современного акушерства. При выявлении плода с задержкой роста и назначении соответствующего лечения перинатальная смертность может быть снижена, ^6,7 , подчеркивая необходимость оценки роста плода при каждом пренатальном посещении.

Классификация и этиология

ЗВУР является патологическим аналогом малого веса для гестационного возраста. К последним относятся плоды, которые малы, но достигли своего соответствующего потенциала роста. Многие дети просто генетически малы и в остальном нормальны. ¹ Некоторые женщины склонны рожать детей с маленьким телосложением. Хотя гены обоих родителей влияют на рост в детстве и конечный размер взрослого человека, материнские гены в основном влияют на массу тела при рождении. ^3,4 Паритет, возраст и социально-экономический статус взаимосвязаны и могут также влиять на течение беременности и массу тела ребенка при рождении. В таблице 1 приведены клинические ситуации, в которых может возникнуть ЗВУР.

К сожалению, сделать вывод о конституциональном маломерности плода можно только после исключения патологического процесса, что требует обследования новорожденного. Поэтому идентификация конституционально низкорослого младенца обычно производится ретроспективно, после рождения младенца. Конституционально маленькие дети имеют правильные пропорции и нормальное развитие. Однако дети с задержкой роста часто страдают от недоедания или дисморфии.

Определение ЗВУР

Наиболее широко используемым определением ЗВУР является плод, расчетный вес которого ниже 10-го процентиля для его гестационного возраста, а окружность живота ниже 2,5-го процентиля. В срок предельная масса тела при рождении для ЗВУР составляет 2500 г (5 фунтов 8 унций). Процентили роста массы плода по сравнению с гестационным возрастом показаны на рис. 1 . Примерно 70 процентов плодов с массой тела при рождении ниже 10-го процентиля для гестационного возраста имеют малый вес по конституции ⁸ ; в остальных 30 процентах причина ЗВУР является патологической.

Важность точного датирования

Точное датирование на ранних сроках беременности необходимо для постановки диагноза ЗВУР. Обычным определителем для надежной датировки и установления точного срока беременности является определенная дата последней менструации у женщины с регулярными циклами или оценка срока беременности по данным ультразвукового исследования, выполненного не позднее 20-й недели гестации, когда граница ошибка составляет от семи до 10 дней. Раннее ультразвуковое исследование, в идеале на сроке от 8 до 13 недель беременности, является более точным для оценки гестационного возраста, чем ультразвуковое исследование на более поздних сроках беременности. Хотя ультразвуковое исследование используется на более поздних сроках беременности для оценки веса плода, точность ультразвукового датирования составляет примерно три недели, когда оно проводится в срок. Распространенной ошибкой является изменение даты родов на основании УЗИ в третьем триместре. Это может привести к невозможности распознать IUGR.

Симметричный и асимметричный ЗВУР

ЗВУР обычно классифицируют как симметричный и асимметричный. Симметричное ограничение роста подразумевает плод, все тело которого пропорционально маленькое. Асимметричное ограничение роста означает, что плод недоедает и направляет большую часть своей энергии на поддержание роста жизненно важных органов, таких как мозг и сердце, за счет печени, мышц и жира. Этот тип ограничения роста обычно является результатом плацентарной недостаточности.

Плод с асимметричной ЗВУР имеет нормальный размер головы, но небольшую окружность живота (из-за уменьшения размера печени), тощие конечности (из-за уменьшения мышечной массы) и истонченную кожу (из-за уменьшения жира). Если повреждение, вызывающее асимметричную задержку роста, сохраняется достаточно долго или является достаточно тяжелым, плод может потерять способность к компенсации и станет симметрично ограниченным в росте. Задержка роста головы вызывает серьезную озабоченность по поводу потенциала развития плода. ¹

Диагноз

22-летняя женщина (1 беременность) обращается к врачу, который оказывает ей дородовую помощь. Ее предыдущая история болезни не имела большого значения. Во время 32-недельного визита ее кровяное давление составляло 140/95 мм рт.ст., и с момента последнего визита она прибавила в весе 2,25 кг (5 фунтов). Анализ мочи с помощью тест-полосок показал 2 ⁺ белка. Высота дна составила 28 см, что не изменилось по сравнению с измерением, полученным при посещении через 30 недель. Врач подозревает задержку роста, вторичную по отношению к началу преэклампсии. Ультразвуковое исследование показывает нормальный бипариетальный диаметр и окружность головы, хотя окружность живота составляет 24,5 см, что соответствует 2,5-му процентилю. Расчетный вес плода составляет 1465 г (3 фунта 4 унции), что помещает младенца в 3-й процентиль. Индекс амниотической жидкости составляет 6,0 см (менее 2,5-го процентиля), что подтверждает диагноз ЗВУР.

Размер матки следует оценивать при каждом дородовом посещении. Такие методы, как серийные измерения дна матки, помогают документировать продолжающийся рост, если измерения выполняются одним и тем же человеком. Рулеткой следует измерить расстояние от вершины лобкового симфиза до купола дна матки. Это измерение в сантиметрах обычно происходит в пределах трех недель гестационного возраста между 20 и 38 неделями беременности. Высота дна плода, которая отстает более чем на 3 см или увеличивается несоразмерно гестационному возрасту, может свидетельствовать о ЗВУР. Отставание на 4 см и более, безусловно, свидетельствует об ограничении роста. ¹ Кроме того, ЗВУР следует подозревать, если вес матери недостаточен или снижается.

Необходимо усилить наблюдение за пациентами, у которых ранее был младенец с задержкой роста. Сообщалось, что наличие в анамнезе маленького для гестационного возраста младенца является одним из наиболее прогностических факторов для последующего ЗВУР. У этих женщин в два-четыре раза повышен риск рождения другого аналогично пораженного плода. ^9,10

Ультразвуковая биометрия

Ультразвуковая биометрия плода в настоящее время является золотым стандартом для оценки роста плода (рис. 2) . Наиболее часто используемыми измерениями являются бипариетальный диаметр, окружность головы, окружность живота и длина бедренной кости. Для каждого из этих параметров установлены процентили, и можно рассчитать массу плода. Наиболее чувствительным показателем симметричной и асимметричной ЗВУР является окружность живота, которая имеет чувствительность более 95 процентов, если измерение ниже 2,5-го процентиля. ^11,12 Точная датировка беременности имеет важное значение при использовании любого параметра. При отсутствии надежной датировки необходимо проводить серийные сканирования с двух- или трехнедельными интервалами для выявления ЗВУР. Следует всегда помнить, что каждый измеряемый параметр имеет потенциальную погрешность примерно в одну неделю до 20 недель беременности, примерно в две недели от 20 до 36 недель беременности и примерно в три недели после этого.

Также полезно использовать отношение окружности головы к окружности живота (HC/AC). Между 20 и 36 неделями беременности соотношение HC/AC обычно падает почти линейно с 1,2 до 1,0. Соотношение нормальное у плода с симметричной задержкой роста и повышенное у новорожденного с асимметричной задержкой роста.

Еще одним важным применением ультразвука является оценка количества амниотической жидкости. Уменьшение объема амниотической жидкости тесно связано с ЗВУР. Установлено, что значительная заболеваемость существует при беременности со значением индекса амниотической жидкости менее 5 см. ¹³ Индекс амниотической жидкости получают путем суммирования наибольшего вертикального кармана без пуповины в каждом из четырех квадрантов равнораспределенной матки. Процентили для индекса амниотической жидкости для каждого гестационного возраста показаны в Рисунок 3 . ¹⁴ Сочетание маловодия и ЗВУР предвещает менее благоприятный исход, и следует рассмотреть возможность досрочного родоразрешения. ^15,16 Как правило, при сроке беременности 36 недель и более высокий риск внутриутробной потери может потребовать родоразрешения.

Ведение

У пациентки преэклампсия легкой степени, у ее ребенка асимметричная задержка роста. Проводят нестрессовый тест, выявляющий нормальную реактивность. Врач рекомендует пациенту начать постельный режим. Образец 24-часовой мочи на белок демонстрирует уровень 0,45 г (немного повышен). Количество тромбоцитов и тесты функции печени показывают нормальные значения. Антенатальные стероиды назначают для ускорения созревания легких плода. Ежедневные измерения артериального давления, профили движений плода и двухнедельные нестрессовые тесты остаются нормальными в течение следующих двух недель. На 34 неделе беременности у пациентки появляются признаки и симптомы тяжелой преэклампсии, и принимается решение о стимуляции родов. Пациентка рожает младенца мужского пола весом 1680 г (3 фунта 11 унций), который хорошо себя чувствует в яслях промежуточного ухода.

Лечение ЗВУР должно быть индивидуальным для каждого пациента. В дополнение к лечению любого материнского заболевания, необходимо выполнить детальное УЗИ для поиска аномалий плода и рассмотреть возможность кариотипирования для исключения анеуплоидии. ¹⁶ Симметричное ограничение может быть связано с хромосомным заболеванием плода или инфекцией. Эту возможность следует обсудить с пациенткой, которая может принять решение о проведении такой диагностической процедуры, как амниоцентез. Однако следует помнить, что многие младенцы с признаками задержки роста имеют малый рост по конституции. Серийные ультразвуковые исследования важны для определения тяжести и прогрессирования ЗВУР.

Споры касаются выбора времени родов для предотвращения внутриутробной смерти из-за хронического кислородного голодания. Преждевременные роды показаны, если плод с задержкой роста демонстрирует аномальные тесты функции плода, и часто целесообразны при отсутствии доказуемого роста плода. Риск недоношенности необходимо сопоставлять с осложнениями, уникальными для ЗВУР. ⁴

Общие меры ведения включают лечение материнского заболевания, прекращение злоупотребления психоактивными веществами, хорошее питание и введение постельного режима. Хотя это и не доказано, постельный режим может максимизировать маточный кровоток. В любом случае следует провести дородовое тестирование. Варианты включают нестрессовый тест, биофизический профиль и пробный тест с окситоцином (питоцином). Биофизический профиль включает оценку состояния плода с помощью комбинации нестрессового теста и четырех ультразвуковых параметров (объем амниотической жидкости, дыхательные движения, движения тела и мышечный тонус). Использование доплеровской скорости потока, обычно пупочной артерии, позволяет выявить плод с задержкой роста, подверженный наибольшему риску неонатальной заболеваемости и смертности. В контролируемых исследованиях доплеровский анализ был связан с улучшением исхода, ¹ , хотя Американская коллегия акушеров и гинекологов считает его экспериментальным. Каждый из этих тестов имеет относительно высокий уровень ложноположительных результатов (то есть 50 процентов) у пациентов с низким риском. ¹⁷

Учитывая высокий уровень ложноположительных результатов нестрессовых тестов, значимость нереактивного нестрессового теста следует дополнительно оценить, прежде чем принимать какое-либо управленческое решение. Было показано, что неутешительный нестрессовый тест с последующей оценкой биофизического профиля приводит к более низкой частоте вмешательств по сравнению с тестом сокращения окситоцина без влияния на перинатальный исход. ¹⁸

Считается, что комбинированное тестирование позволяет более точно предсказать состояние плода. ¹⁷ По этой причине рекомендуется тщательное дородовое наблюдение с своевременными родами. Предлагаемый подход к управлению IUGR показан на рис. 4 . Этот подход основан на выдающихся достижениях в области ухода за новорожденными и улучшении исходов для новорожденных с низкой массой тела при рождении.

Роды и роды

Из-за повышенного риска интранатальной асфиксии следует тщательно и постоянно наблюдать за плодом во время родов. ^19,20 Роды должны проходить в больнице, способной лечить различные неонатальные заболевания, связанные с задержкой роста, включая асфиксию, аспирацию мекония, сепсис, гипогликемию и пороки развития. Часто требуется преждевременная индукция родов. Амниоинфузия может быть полезной при неудовлетворительной реакции плода во время родов и низком индексе амниотической жидкости или маловодии. При ухудшении состояния плода следует провести кесарево сечение.

При последующих беременностях использование низких доз аспирина может быть полезным для снижения частоты ЗВУР у отдельных женщин из группы высокого риска. Хотя результаты недавнего метаанализа показали, что раннее лечение аспирином снижает риск ЗВУР, рутинное использование аспирина во время беременности не рекомендуется. ²¹

Исход

Большинство младенцев с задержкой роста внутриутробно имеют нормальные темпы роста в младенчестве и детстве, хотя исследования показали, что по крайней мере одна треть из них никогда не достигает нормального роста. ²² Многие из этих младенцев также рождаются недоношенными со схожими, хотя и независимыми, заболеваниями. Чем меньше вес при рождении и чем раньше срок беременности, тем меньше шансов у ребенка наверстать упущенное.