Инфаркт миокарда механизм развития: Механизм развития инфаркта миокарда

Механизм развития инфаркта миокарда

05.11.2021

Инфаркт миокарда – это серьезное заболевание сердечно-сосудистой системы, при появлении симптомов которого, необходимо срочно обратиться за помощью к специалисту. Что представляет собой механизм развития инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда является одной из форм ишемической болезни сердца, которая в свою очередь характеризируется омертвением участка сердечной мышцы, возникающего в результате резкого образования непроходимости в коронарной артерии вследствие появления тромба или же деформирования.

Все дело в том, что хотя сердце и выполняет функцию перекачивания крови, само оно также нуждается ее регулярном поступлении. В организме есть две артерии, благодаря которым миокард (или сердечная мышца) может получить необходимую ему кровь. Эти артерии называются коронарными (все потому что они окружают сердце в форме короны) и берут свое начало в корне аорты. Потом вышеупомянутые артерии разделяются на несколько других, меньших по размеру. У каждой из этих маленьких ветвей есть свои участки сердца, которые они питают кровью.

Это единственные в организме артерии, приносящие кровь к сердцу. Так что если вдруг происходит закупоривание одной из них или же сужение просвета, кислород и питательные вещества перестают поступать к одной из частей сердечной мышцы, что и является причиной прогрессирования заболевания.
Существует несколько факторов, которые могут привести к развитию механизма инфаркта миокарда, такие как: спазм венечных артерий, коронариит, хирургическая обтурация, ДВС-синдром, эмболия коронарной артерии, васкулит, электротравма, механическая травма. Но основным является коронарная болезнь или атеросклероз коронарных артерий, когда в них откладываются холестериновые бляшки, а также происходит сужение просвета артерии. Вследствие этого сердце не получает необходимое ему количество крови.

Первоначально нехватка кислорода почти не проявляется, только когда больной начинает быстро ходить, бегать или заниматься любой другой повышенной нагрузкой. В такие моменты в груди характерно появление болей, которые называют стенокардией напряжения. Затем их возникновение требует все более низкой нагрузки, это связано с увеличением сужения просвета коронарных артерий и ухудшением обмена веществ в сердце. Следующий этап – болезненные ощущения возникают даже в состоянии покоя.

Однако стенокардия напряжения может быть не единственным недугом. Бывает, что параллельно с ней происходит развитие хронической сердечной недостаточности. В основном эта болезнь проявляется одышкой и многочисленными отеками. Если произойдет резкий разрыв бляшки, возможно полное перекрытие просвета артерии и инфаркт миокарда, а значит остановка сердца и впоследствии смерть. Важно, то в какой именно артерии и разветвлении произошло закупоривание, ведь это влияет на дальнейшее состояние сердца и степень поражения этой мышцы. Чем меньше артерия – тем меньше в дальнейшем будет последствий.

Обычно механизм развития инфаркт миокарда происходит в том случае, когда просвет артерии уменьшается как минимум на 75%.Сердцу легче перенести это, если закупорка происходит плавно и неспешно. В ином случае, когда сужение возникает резко и стремительно, возможен даже летальный исход. Боль при данном заболевании обычно возникает в области за грудиной. Характеризуется как давящая и обжигающая. Бывает в купе с возбуждением и чувством тревоги и страха смерти, бледностью кожи и липким потом. Так начинается типичное течение болезни.

При остром инфаркте миокарда больной чувствует слабость, боль в животе, также бывают головокружение, ощущение удушья («грудной синдром» — усиливается при холоде, немного отходит в спину), отеки, рвота и тошнота. Однако у женщин болезнь может протекать немного по-другому. В их случае часто характерны боли в области челюсти, спины, шеи и верхней части живота. Также болевые ощущения могут быть сравнимы с изжогой. Кроме того, следует обратить внимание на такие симптомы, как: появление белого налета на языке, усиленное сердцебиение, высокая температура и непереносимость холода.

Стоит отметить, что инфаркт миокарда поражает не только сердце, но и множество других органов вместе с ним, таких как: головной мозг, поджелудочная железа и почки. Этот процесс зачастую включает в себя такие заболевания, как: метаболический синдром, инсульт, гипертония, мерцательная аритмия и атеросклероз. В первые часы развития заболевания стоит быть особенно настороже, ведь именно в это время риск остановки сердца крайне высок.

Механизм развития инфаркта миокарда прогрессирует в большей степени у людей, страдающих сахарным диабетом, гипертензией (артериальной или базальной), ожирением, пороком сердца, а также злоупотребляющих курением и алкоголем. Если у пациента имеется какое-либо хроническое заболевание почек, особенно с поражением клубочков, риск развития вышеупомянутого заболевания сильно возрастает.

Опубликовано в Кардиология Премиум Клиник

«Инфаркт миокарда опасен многоликостью и внезапностью»

Болезни сердца и сосудов остаются основной причиной смертности и инвалидности во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются причиной смерти практически 17 миллионов человек в год. В России за последние десять лет показатели по смертности и инвалидности превзошли соответствующие показатели экономически развитых стран в 4-5 и более раз и составляют 56 процентов от общего количества всех смертей. В Коми за последние годы распространенность ССЗ среди взрослого населения выросла на 17 процентов. Как повлиять на эту безрадостную статистику и что думают по этому поводу сами медики, в интервью «Республике» рассказала заведующая отделением неотложной кардиологии кардиологического диспансера Татьяна Рауш.

– Что такое инфаркт миокарда?

– Инфаркт миокарда (ИМ) – это поражение сердечной мышцы, вызванное острым нарушением ее кровоснабжения из-за закупорки (тромбоза) одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой. При этом пораженная часть мышцы отмирает, то есть развивается ее некроз. Гибель клеток начинается уже через 20-40 минут с момента прекращения кровотока в сосуде.

– Что же происходит с сердцем?

– Сердце представляет собой мышечный орган, основной функцией которого является «прокачивание» крови по организму. Сердечная мышца (миокард) постоянно подвергается очень серьезной нагрузке (в среднем в покое сердце «прокачивает» за минуту пять литров крови, при интенсивной нагрузке – 15 литров и более). Для того чтобы эффективно выполнять такую работу, миокард должен очень хорошо снабжаться питательными веществами и кислородом.

В стенке сосудов, питающих сердце кровью (коронарных артериях), со временем изнутри появляются содержащие холестерин утолщения, которые называются атеросклеротическими бляшками. Бляшки постепенно растут и вызывают сужение просвета артерии (стеноз), из-за чего приток крови к сердцу закономерно сокращается. Этот процесс принято называть атеросклерозом. В настоящее время выделяют две основные причины развития атеросклероза: нарушение обмена холестерина и повреждение внутренней оболочки сосуда, куда этот холестерин откладывается.

Чаще это постепенный процесс: сердечная мышца довольно долго к нему приспосабливается, человек может длительное время чувствовать себя нормально, не подозревая о происходящем в его сосудах. Но по мере прогрессирования процесса у человека проявляются признаки заболевания – приступообразные боли, которые чаще локализуются в грудной клетке, бывают жгучими, сдавливающими, могут сопровождаться чувством нехватки воздуха, как правило, возникают при физических и эмоциональных нагрузках. Это сигнал того, что сердечная мышца (миокард) в зоне сужения сосуда испытывает недостаток кровоснабжения (ишемию). В этом случае принято говорить об ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца может внезапно проявиться сердечным приступом, в основе которого лежит образование кровяного сгустка – тромба. Тромб образуется на месте повреждения атеросклеротической бляшки, к которой начинают «прилипать» тромбоциты из протекающей по сосуду крови. Тромб вызывает закупорку сосуда. При этом приток крови к соответствующему участку сердца внезапно и резко прекращается. В случае достаточно длительного прекращения снабжения кровью участка сердечной мышцы развивается его гибель – инфаркт.

– Когда нужно начинать бить тревогу?

– Одним из основных симптомов инфаркта миокарда являются боли в грудной клетке. Типичными являются интенсивные (иногда нестерпимо сильные) давящие, сжимающие или жгучие боли за грудиной. Боли могут также ощущаться слева от грудины, редко – справа. Боль может отдавать в челюсть, в горло, в спину под левую лопатку или между лопатками, в верхнюю часть живота. Боли обычно не точечные, а широко разлитые. Могут протекать волнообразно, то нарастая, то ослабевая, прекращаясь и снова возобновляясь. Длительность болей может быть от 20 минут до нескольких часов.

Могут быть такие сопутствующие симптомы, как выраженная слабость, холодный липкий пот, дрожь, ощущение нехватки воздуха, затрудненное дыхание, кашель, головокружение, обморок. Человек может испытывать эмоциональное возбуждение, могут наблюдаться и нарушения поведения, вплоть до развития психоза. Также инфаркт или предын-фарктное состояние может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота.

Все перечисленные симптомы могут встречаться в различных комбинациях друг с другом, совершенно не обязательно будут присутствовать все описанные признаки. Боли в груди тоже может не быть (отсутствие болевого синдрома встречается в 20-30 процентах случаев инфаркта миокарда). Симптомов может быть мало, они могут быть не слишком ярко выражены. Нередко инфаркт миокарда протекает бессимптомно у людей с сахарным диабетом и у пожилых больных.

Довольно часто симптомы при инфаркте миокарда бывают нетипичными, например, возникает колющая боль в грудной клетке. Состояние может имитировать обострение остеохондроза, язвенную болезнь желудка и т.д. Повторюсь, если у вас возникли не знакомые вам прежде ощущения и вам кажется, например, что это радикулит, которого прежде не было, вызовите скорую помощь. У части пациентов острый коронарный синдром возникает на фоне уже существующей стабильной стенокардии, когда пациент хорошо знаком с характером ощущений в грудной клетке, возникающих при физической нагрузке. Симптомы при остром коронарном синдроме могут напоминать обычные для человека боли, но значительно более интенсивные, длительные, не прекращающиеся после приема нитроглицерина.

Таким образом, при наличии любых ощущений в грудной клетке (от слабых до сильных) или любых новых симптомов в самочувствии необходимо обратиться к врачу и выполнить врачебные рекомендации.

– Какие формы инфаркта существуют?

– Иногда инфаркт миокарда маскируется под другие болезни. Гастрологический вариант похож на картину «острого живота»: боль в животе, вздутие, а вместе с ними – слабость, падение артериального давления, тахикардия. Внести ясность может только электрокардиограмма. Астматический вариант протекает без сильных болей в сердце, больной начинает задыхаться, ему дают препараты, облегчающие дыхание, лучше от которых не становится.

Церебральный вариант напоминает инсульт, возникает спутанность сознания, речи.

«Немой» инфаркт протекает совершенно без боли, наиболее часто бывает у больных сахарным диабетом. Сильная утомляемость и одышка после физических усилий, которые раньше давались без труда, могут быть его единственными признаками.

Стенокардия напряжения – еще одна маска инфаркта, под которой он «прячется» примерно у десяти процентов больных. Боли у них проявляются только при ходьбе. Часто такие пациенты самостоятельно приходят в поликлинику, где на ЭКГ у них регистрируется инфаркт.

– Назовите факторы риска, характерные для развития инфаркта миокарда?

– Среди факторов риска инфаркта миокарда есть такие, на которые мы повлиять не можем. Например, пол человека, возраст. Чаще инфарктам подвержены мужчины, женщин до определенного возраста защищают их половые гормоны. Возраст – старше 65 лет, наследственность. Хотя, надо признать, в последние десятилетия инфаркт «помолодел», его жертвами все чаще становятся и люди значительно моложе 65 лет.

Вторая группа факторов риска – те, что полностью зависят от нашего образа жизни и могут быть снижены. Это курение, гипертония, повышенный уровень холестерина и глюкозы, гиподинамия, лишний вес.

Знать свой уровень холестерина также необходимо, как и артериальное давление. Если цифры превышают норму, необходимо сделать развернутый анализ крови на липидограмму, чтобы определить, сколько процентов от общего холестерина приходится на липопротеиды низкой и высокой плотности. Это поможет врачу подобрать современные лекарства.

Подчеркну: снижение уровня холестерина в крови всего на десять процентов сокращает смертность от инфаркта на 15 процентов. Необходимо помнить, что повышенный уровень сахара в крови способствует образованию атеросклеротических бляшек.

Относительно веса. Чтобы узнать, в норме ли ваш вес, достаточно определить окружность талии. У женщин в норме она должна быть менее 80 см, у мужчин – менее 94 см.

– Инфаркт, как известно, весьма опасен в рецидивной форме. Что приближает угрозу повторного инфаркта?

– Угрозу повторного инфаркта усиливают четыре основных фактора: атеросклероз, повышенное артериальное давление, повышенная свертываемость крови и нарушения углеводного обмена. Сдержать эти факторы риска можно только с помощью правильно подобранной лекарственной терапии.

Чтобы затормозить дальнейшее развитие атеросклероза, важно предотвратить образование жировых бляшек в сосудах. Для этого назначаются современные препараты. Менять дозировку препаратов по собственному усмотрению нельзя. Если возникли какие-то проблемы, курс лечения скорректирует врач.

– Какую помощь могут оказать больному те, кто находится рядом, до приезда скорой помощи?

– При появлении малейших подозрений на наличие у человека симптомов сердечного приступа необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда бригады больному следует обеспечить покой.

При наличии болей в грудной клетке принять нитроглицерин под язык в виде таблетки или спрея (если нет склонности к низкому давлению) и таблетку аспирина, если нет противопоказаний. При отсутствии эффекта прием нитроглицерина можно повторить, но сразу же вызвать бригаду скорой помощи.

Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а также если боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более пяти минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой, если боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение пяти минут после рассасывания таблетки нитроглицерина.

Критическими являются первые часы заболевания, не говоря о том, что может наступить внезапная сердечная смерть уже в первые минуты. Таким образом, прогноз зависит в первую очередь от быстроты оказанной медицинской помощи: чем раньше она будет оказана, тем больше шансов спасти мышцу сердца, а также от успеха примененных мер и, соответственно, от того, насколько пострадала сердечная мышца, а также наличия и степени факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у конкретного человека.

– Как вести себя дома после инфаркта миокарда?

– Для восстановления после инфаркта важна правильная диета: минимум жиров, ничего жареного и острого, больше клетчатки, молочных продуктов, фруктов, овощей, рыбы.

Придется отказаться от сосисок и колбас, готовых полуфабрикатов (пельменей, котлет и т.д.) – в них много скрытых жиров, повышающих уровень холестерина. По той же причине запрещены паштеты, блюда из печени, субпродуктов, икра. Молочный жир также опасен: придется резко ограничить сливочное масло, жирный творог, сыр, молоко, кефир, сметану, сливки. При приготовлении курицы или индейки необходимо удалять с тушки весь жир и кожу.

И, разумеется, минимум соли. Водка, коньяк и другие крепкие напитки отменяются. Но иногда можно позволить бокал натурального красного сухого вина. Придется изменить и кое-какие привычки. Если вы раньше курили – на сигареты теперь налагается полное табу. Неоспоримый факт: почти 80 процентов людей, перенесших инфаркт, могут вернуться к нормальной жизни.

– Что вы можете порекомендовать больным, перенесшим инфаркт?

– Для восстановления работы сердечной мышцы важно заниматься лечебной физкультурой. Ходьба – отличное восстанавливающее средство. Уже через полтора-два месяца тренировки можно ходить в темпе до 80 шагов в минуту без одышки, появления слабости. А со временем переходите на очень быструю ходьбу – до 120 шагов в минуту. Полезны также подъем по лестнице, езда на велосипеде, плавание. Танцы два-три раза в неделю по 30-40 минут, которые к тому же подарят человеку дополнительные положительные эмоции.

Однако следите, чтобы частота сердечных сокращений при физической нагрузке не превышала более 70 процентов от пороговой.

– Как это высчитать?

– Из 220 нужно вычесть собственный возраст – это максимальная частота сердечных сокращений. Затем вычисляем проценты. Например, для человека 60 лет пороговая нагрузка рассчитывается так: 220–60=160 сердечных сокращений в минуту, а 70 процентов составит 112. Эта цифра и должна быть ориентиром. Но если при такой частоте появляются неприятные ощущения, нагрузку нужно снизить.

И самое главное: после инфаркта категорически противопоказан подъем тяжестей.

– Какими средствами лечат сегодня инфаркт миокарда?

– У людей, которые перенесли инфаркт миокарда, риск повторного инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний очень высок. Для них особенно важно выполнять все рекомендации, которые помогут снизить этот риск. Долгосрочное лечение пациентов после выписки из стационара направлено на достижение двух основных целей. Первая – предупреждение развития повторного инфаркта миокарда и смерти от него (так называемая «вторичная профилактика»). Вторая – коррекция осложнений инфаркта миокарда.

Вторичная профилактика включает в себя максимально возможное воздействие в первую очередь на факторы риска инфаркта миокарда, о которых мы уже говорили. А также лекарственную терапию.

При отсутствии противопоказаний пациентам после инфаркта миокарда назначают нижеследующие группы лекарственных препаратов. Это препараты, разжижающие кровь путем предотвращения склеивания (агрегации) тромбоцитов (клеток крови) между собой и со стенками сосудов. Прием этих препаратов снижает вероятность формирования тромба (сгустка крови в просвете кровеносного сосуда или в полости сердца) в артериях, тем самым блокируется основной механизм развития инфаркта миокарда.

При лечении этими препаратами существует риск развития кровотечений, чаще всего речь идет о желудочно-кишечных кровотечениях. Поэтому следует обращать внимание на наличие черного стула, примесей крови в стуле или других признаков кровоточивости. При возникновении тревожных симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу. Препараты, снижающие уровень холестерина в крови, оказывают непосредственный благоприятный эффект на стенки артерий, «стабилизируя» атеросклеротические бляшки и предотвращая их разрыв. Поскольку разрыв атеросклеротической бляшки – механизм, запускающий свертывание крови и закупорку артерий, прием этих препаратов снижает риск повторного инфаркта. Доктор подбирает дозу таким образом, чтобы достичь целевого уровня холестерина, и особенно холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), целевые цифры – менее 2,6 ммоль/л (лучше менее 1,8 ммоль/л). Препараты назначают на неопределенно долгий срок. Назначает препараты только врач.

Кроме того, есть набор обязательных лекарственных препаратов после инфаркта миокарда, которые указываются в выписке пациента после проведенного лечения в стационаре, и длительность их применения.

– Какие бывают осложнения инфаркта миокарда?

– Наиболее серьезным считается аритмия. Является самым частым осложнением инфаркта миокарда. Наибольшую опасность представляют собой желудочковая тахикардия (вид аритмии, при котором роль водителя ритма берут на себя желудочки сердца) и фибрилляция желудочков (хаотичное сокращение стенок желудочков). Кроме аритмии сердечная недостаточность (снижение сократительной способности сердца). Бывает при инфаркте миокарда довольно часто. Снижение сократительной функции происходит пропорционально размеру инфаркта. А также механические осложнения (аневризма сердца, разрыв межжелудочковой перегородки). Чаще развиваются в первую неделю инфаркта миокарда и клинически проявляются внезапным ухудшением гемодинамики. Смертность у таких больных очень высокая, и только срочная операция может спасти им жизнь.

Рецидивирующий (постоянно повторяющийся) болевой синдром встречается примерно у одной трети пациентов с инфарктом миокарда, растворение тромба не влияет на его распространенность.

Постинфарктный симптомокомплекс. Проявляется воспалением сердечной сумки, сумки легких или воспалительными изменениями в самих легких. Возникновение этого синдрома связано с образованием антител.

– Можно ли человеку, перенесшему инфаркт, использовать биологически активные добавки к пище? Или же, напротив, применять их в целях профилактики?

– Биологически активные добавки к пище (БАД) не являются лекарствами, хотя могут иметь внешнее сходство с лекарствами, например, содержать некоторые действующие вещества (витамины, минералы и др. ), которые входят в состав лекарств, и выпускаться в тех же лекарственных формах (таблетках, капсулах, сиропах и т.д.), но в гораздо меньших дозах. Во всех утвержденных документах БАДы определяются как пищевые продукты, поэтому они не могут применяться для профилактики, диагностики, лечения болезни.

Помните, что ни один БАД серьезно не изучался в плане профилактики, а тем более лечения пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Безопасность БАДов как пищевых продуктов регулируется санитарными правилами и нормами. Их побочные эффекты часто не изучаются, хотя возможны, поэтому в инструкции по их применению могут отсутствовать разделы «Побочные эффекты», «Противопоказания», «Предостережения». Это позволяет производителям БАДов рекламировать их как абсолютно безопасные средства, которые можно использовать без консультации с врачом. К сожалению, практика применения БАДов во всем мире этого не подтверждает.

Необходимо помнить: самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов нужно обращаться к врачу.

– Какие существуют современные методы лечения острого инфаркта миокарда?

– Лечение инфаркта миокарда ставит перед собой задачу в первую очередь обеспечить сердечной мышце жизнеспособность. Это возможно в том случае, если коронарный кровоток будет восстановлен в первые часы после приступа. Это единственный метод лечения инфаркта миокарда, который может спасти жизнь человеку.

Кровоток по коронарным артериям можно восстановить только двумя способами, которые входят в стандарты лечения инфаркта миокарда. Это тромболитическая терапия (растворение тромба с помощью лекарственных препаратов) и оперативное лечение: чрескожная транслюминальная ангиопластика, чаще всего со стентированием коронарного сосуда, иногда экстренное аортокоронарное шунтирование. Тромболитическая терапия с помощью современных лекарственных препаратов в идеальном варианте должна быть проведена силами бригады скорой помощи. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в кардиологическом диспансере в экстренном порядке тем пациентам, которые своевременно обратились за медицинской помощью; тем же пациентам, которые поздно обратились за помощью, эти процедуры проводятся отсроченно или в плановом порядке и не всегда помогают спасти погибший участок мышцы сердца.

– Что такое стент?

– Стент – это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Так улучшается кровоснабжение сердца, происходит быстрое купирование болевого синдрома, ограничение размеров ИМ, улучшение сократимости в зоне ИМ, уменьшение выраженности сердечной недостаточности, уменьшение вероятности развития осложнений и как следствие – снижение летальности.

Следует учитывать, что чем раньше начато лечение инфаркта миокарда, тем выше эффективность лечения и ниже вероятность неблагоприятных исходов.

Необходимо помнить, что только после регулярного качественного медицинского осмотра можно считать себя здоровым или имеющим заболевание в состоянии стойкой ремиссии. Равно как и то, что раннее выявление заболевания в начальных стадиях позволит своевременно и качественно проводить необходимое лечение, сохранить работоспособность и качество жизни,

Помните также, что ставить диагноз и лечить может только врач, а пациент должен добросовестно следовать его назначениям и иметь твердую убежденность в необходимости ведения здорового образа жизни.

Острый инфаркт миокарда — StatPearls

Непрерывное обучение

Острый инфаркт миокарда является одной из основных причин смерти в развитых странах, с распространенностью около трех миллионов человек во всем мире, при этом ежегодно в Соединенных Штатах умирает более одного миллиона человек. В этом упражнении рассматривается представление, оценка и ведение пациентов с острым инфарктом миокарда и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за этими пациентами.

Цели:

• Опишите разницу во времени до пика и продолжительности между тропонином, креатинкиназой МВ и ЛДГ.

• Опишите, как обследовать пациента с потливостью и болью в груди, иррадиирующей в двусторонние руки.

• Опишите разницу в лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии.

• Узнайте, как стратегии межпрофессиональной бригады улучшают координацию межпрофессиональной бригады при оказании помощи пациентам с острым инфарктом миокарда.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый инфаркт миокарда является одной из ведущих причин смерти в развитых странах. Распространенность этого заболевания приближается к трем миллионам человек во всем мире, при этом в Соединенных Штатах ежегодно умирает более одного миллиона человек. Острый инфаркт миокарда можно разделить на две категории: ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI) и ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Нестабильная стенокардия похожа на NSTEMI. Однако сердечные маркеры не повышены.[1][2][3]

ИМ приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы из-за недостатка кислорода. ИМ может привести к нарушению диастолической и систолической функции и сделать пациента склонным к аритмиям. Кроме того, ИМ может привести к ряду серьезных осложнений. Суть в том, чтобы реперфузировать сердце и восстановить кровоток. Чем раньше начато лечение (менее 6 часов с момента появления симптомов), тем лучше прогноз.

ИМ диагностируется при наличии двух из следующих критериев:

1. Симптомы ишемии

2. Новые изменения сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

3. Наличие патологических зубцов Q на ЭКГ

4. Наличие внутрикоронарного тромба при вскрытии или ангиографии

Этиология

Этиологией острого инфаркта миокарда является снижение коронарного кровотока. Доступный запас кислорода не может удовлетворить потребность в кислороде, что приводит к ишемии сердца. Снижение коронарного кровотока является многофакторным. Атеросклеротические бляшки классически разрываются и приводят к тромбозу, способствуя резкому снижению кровотока в коронарных артериях. Другие причины снижения оксигенации/ишемии миокарда включают эмболию коронарных артерий, на долю которой приходится 2,9% пациентов, кокаин-индуцированная ишемия, расслоение коронарных артерий и коронарный вазоспазм.[4][5]

Немодифицируемые факторы риска

Модифицируемые факторы риска

• Курение

• Дислипидемия

• Диабет. 0011

  Наличие заболевания периферических сосудов

• Повышенный уровень гомоцистеина

Другие причины ИМ

• Trauma

• Vasculitis

• Drug use (cocaine)

• Coronary artery anomalies

• Coronary artery emboli

• Aortic dissection

• Excess demand on the heart (hyperthyroidism , анемия)

Эпидемиология

Среди пациентов, страдающих острым инфарктом миокарда, 70% летальных исходов связаны с окклюзией атеросклеротическими бляшками. Поскольку атеросклероз является преобладающей причиной острого инфаркта миокарда, факторы риска атеросклеротического заболевания часто снижаются при профилактике заболевания. На модифицируемые факторы риска приходится 90% (мужчины) и 94% (женщины) инфарктов миокарда. Модифицируемые факторы риска включают курение сигарет, физические упражнения, гипертонию, ожирение, уровни холестерина, ЛПНП и триглицеридов. Напротив, возраст, пол и семейный анамнез являются неизменяемыми факторами риска развития атеросклероза.[6][7]

Патофизиология

Атеросклеротический разрыв приводит к воспалительному каскаду моноцитов и макрофагов, образованию тромбов и агрегации тромбоцитов. Это приводит к снижению доставки кислорода через коронарную артерию, что приводит к снижению оксигенации миокарда. Неспособность продуцировать АТФ в митохондриях приводит к ишемическому каскаду и, следовательно, к апоптозу (гибели клеток) эндокарда или инфаркту миокарда.

За некоторыми исключениями из-за генетической изменчивости коронарные артерии имеют уникальное и диагностическое территориальное распределение. Например, левая передняя нисходящая коронарная артерия снабжает кровью межжелудочковую перегородку, переднебоковую стенку и верхушку желудочка. Левая огибающая артерия кровоснабжает нижнелатеральную стенку. Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек. Нижняя стенка кровоснабжается либо левой огибающей, либо правой коронарной артерией. [8]

Гистопатология

Гистология инфаркта миокарда меняется в зависимости от течения болезни. В момент времени 0 микроскопических гистологических изменений нет. При световой микроскопии через 0,5-4 часа выявляется волнистость волокон по периферии ткани. Гликоген истощается. От 4 до 12 часов в миокарде происходит коагуляционный некроз и отек. Через 12–24 часа крупный образец становится темным и пятнистым. При гистологическом исследовании выявляют некроз полос сокращения и преобладание нейтрофилов. На 1-3 сутки происходит потеря ядер, а на 3-7 сутки появляются макрофаги для удаления апоптозных клеток. На 7-10 сутки появляется грануляционная ткань. На 10-й день и далее наблюдается отложение коллагена. Через 2 месяца миокард рубцуется.

Токсикокинетика

Сердечные биомаркеры полезны в диагностике острого инфаркта миокарда, особенно ИМ без подъема сегмента ST. Тропонин является наиболее специфичным лабораторным тестом и имеет две изоформы, I и T. Пик тропонинов приходится на 12 часов и сохраняется в течение семи дней. Креатининкиназа МВ также специфична для миокарда. Он достигает пика в десять часов; однако он нормализуется в течение двух-трех дней. ЛДГ достигает пика через 72 часа и нормализуется через 10-14 часов. В клинической практике ЛДГ не используется для диагностики острого ИМ. Наконец, МБ имеет очень низкую специфичность в отношении миокарда и не используется в клинической практике; быстро поднимается и нормализуется. Высокочувствительный тропонин недавно был одобрен для использования в Соединенных Штатах после тщательного изучения и использования в Европе. Хотя он более чувствителен, чем обычный тропонин, он также менее специфичен. Таким образом, потенциальные проблемы включают многочисленные ложноположительные интерпретации.[3]

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез и физикальное обследование часто противоречивы при оценке острого инфаркта миокарда. В анамнезе следует сосредоточить внимание на начале, качестве и сопутствующих симптомах. Недавние исследования показали, что потливость и двусторонняя иррадиирующая боль в руку чаще всего связаны с инфарктом миокарда у мужчин. Сопутствующие симптомы включают:

При физикальном осмотре, что наиболее важно, должны быть отмечены жизненно важные признаки и внешний вид пациента, в том числе потоотделение, а также изменения в легких и аускультация сердца.

• Частота сердечных сокращений может выявить тахикардию, фибрилляцию предсердий или желудочковую аритмию

• Неравные импульсы, если у пациента есть диссекция аорта.

  Тахипноэ и лихорадка не являются редкостью.

• Шейные вены могут быть набухшими, что указывает на правожелудочковую недостаточность

• Сердце: латеральное смещение верхушечного импульса, мягкий S1, пальпируемый S4, новый шум митральной регургитации. Громкий голосистолический шум, иррадиирующий на грудину, может свидетельствовать о разрыве межжелудочковой перегородки.

• Хрипы и свистящее дыхание часто встречаются, если у пациента развился отек легких боль в груди. Женщины часто имеют нетипичные симптомы, такие как боль в животе или головокружение, и могут вообще не ощущать боли в груди. У пожилых пациентов чаще одышка является симптомом инфаркта миокарда. Все эти проявления также должны побуждать к выполнению ЭКГ [9].][10][11]

  ЭКГ высоко специфична для ИМ (от 95% до 97%), но не чувствительна (примерно 30%). Правостороннее, заднее расположение электродов и повторное тестирование ЭКГ могут повысить чувствительность ЭКГ. Например, остроконечные зубцы T на ЭКГ, известные как «сверхострые зубцы T», часто указывают на раннюю ишемию и прогрессируют до подъема сегмента ST. При наличии элевации ST более 2 мм в двух смежных отведениях на ЭКГ (нижние: отведения II, III, aVF; септальные равны V1, V2; передние: V3, V4; боковые: I, aVL, V5, V6) свидетельствуют об инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Нередко наблюдаются депрессии сегмента ST, которые визуализируются в противоположных анатомических областях миокарда.

  ЭКГ-диагностика ИМпST может быть затруднена, особенно у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и кардиостимуляторами. Sgarbosa описал критерии, которые могут помочь врачу или практикующему врачу в диагностике ИМпST у этих пациентов. Изолированные подъемы сегмента ST в aVR указывают на окклюзию ствола левой коронарной артерии в соответствующих клинических условиях. Wellens отметил глубокие двухфазные зубцы T в V2, V3 и обнаружил, что они часто предсказывают надвигающуюся окклюзию проксимальной части левой передней нисходящей артерии, которая может привести к разрушительному инфаркту миокарда передней стенки.

  У пациентов с инфарктом миокарда может отсутствовать диагностическая ЭКГ с подъемом сегмента ST. Пациентов с типичной болью в груди следует обследовать на предмет ИМбпST с едва уловимыми отклонениями на ЭКГ, включая депрессию сегмента ST и изменения зубца Т. Здесь также могут быть полезны серийные ЭКГ для поиска динамических изменений. ЭКГ без острых изменений или каких-либо аномалий часто встречается при NSTEMI.

  Существуют диагностические руководства, которые могут помочь практикующему врачу определить, полезно ли дальнейшее тестирование для выявления пациентов с NSTEMI. Учитывая низкую чувствительность ЭКГ к ИМпST, тропонины почти повсеместно используются у пациентов с подозрительной историей болезни. Шкала HEART была утверждена и популяризирована. Он использует подозрения клинициста, факторы риска пациента, диагностику ЭКГ и уровень тропонина для определения «уровня риска».

  Лабораторные принадлежности

  Натрийуретический пептид типа В (BNP) не следует назначать в качестве маркера ИМ, но его лучше использовать для стратификации риска, особенно у пациентов с ИМ, у которых развилась сердечная недостаточность.

  Визуализация сердца

  Кардиоангиография используется для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или определения препятствий в коронарных сосудах.

  Эхокардиограмма используется для оценки движения стенок, степени аномалии клапана, ишемической митральной недостаточности (МР) и наличия тампонады сердца.

  Лечение/управление

  Всем пациентам с ИМпST и NSTEMI требуется немедленно жевать аспирин от 160 мг до 325 мг. Кроме того, пациент должен иметь внутривенный доступ и кислородную поддержку, если насыщение кислородом составляет менее 91%. Опиоиды могут использоваться для контроля боли в дополнение к сублингвальному нитроглицерину, если артериальное давление адекватно.

  Лечение ИМпST включает немедленную реперфузию. Предпочтение отдается экстренному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Перед ЧКВ пациенты должны получить двойные антитромбоцитарные препараты, включая внутривенную инфузию гепарина, а также ингибитор рецептора аденозиндифосфата (ингибитор P2Y2), чаще всего тикагрелор. Кроме того, во время чрескожного вмешательства можно вводить ингибитор гликопротеина IIb/IIIa или прямой ингибитор тромбина.

  Если чрескожное вмешательство невозможно в течение 90 минут после постановки диагноза ИМпST, следует попытаться провести реперфузию с помощью внутривенного тромболитического агента.

  ИМбпST у стабильного бессимптомного пациента может оказаться неэффективным при неотложном чрескожном коронарном вмешательстве, и его следует лечить медикаментозно с помощью антитромбоцитарных препаратов. Чрескожное коронарное вмешательство может быть выполнено в течение 48 часов после госпитализации и может привести к снижению госпитальной летальности и сокращению продолжительности пребывания в стационаре. У пациентов с ИМбпST с рефрактерной ишемией или ишемией с гемодинамической или электрической нестабильностью ЧКВ следует выполнять в экстренном порядке.

  Перед выпиской по поводу острого инфаркта миокарда пациентам обычно назначают аспирин, высокие дозы статинов, бета-блокаторы и/или ингибиторы АПФ.

  Если планируется ЧКВ, оно должно быть выполнено в течение 12 часов. Если предполагается фибринолитическая терапия, ее следует проводить в течение 120 минут. Всем больным рекомендуется парентеральная антикоагулянтная терапия в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

  Дифференциальный диагноз

  • Расслоение аорты

  • Перикардит

  • Acute gastritis

  • Acute cholecystitis

  • Asthma

  • Esophagitis

  • Myocarditis

  • Pneumothorax

  • Pulmonary embolism

  Prognosis

  Acute MI still carries a высокий уровень смертности, причем большинство смертей происходит до прибытия в больницу. По меньшей мере 5-10% выживших умирают в течение первых 12 месяцев после ИМ, и около 50% нуждаются в госпитализации в течение того же года. Общий прогноз зависит от степени повреждения мышц. Хорошие результаты наблюдаются у пациентов, которым проводится ранняя перфузионно-тромболитическая терапия в течение 30 минут после прибытия или ЧКВ в течение 9 минут.0 минут). Кроме того, исходы хорошие, если фракция выброса сохранена и пациенту начато лечение аспирином, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ.

  Factors that negatively affect prognosis include:

  • Diabetes

  • Advanced age

  • Prior MI, peripheral vascular disease (PVD), or stroke

  • Delayed reperfusion

  • Diminished ejection fraction ( самый сильный предсказатель)

  • Присутствие застойной сердечной недостаточности (CHF)

  • Повышенное С-реактивный белок и уровни BNP

  • Депрессия

  Осложнения

  • New-onseter-регментарная регламента

    111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111Р1П

  • Аневризма левого желудочка

  • Аритмии

  • Эмболы

  Сдерживание и обучение пациентов

  • Пациент должен быть доставлен в отделение неотложной помощи как можно скорее после появления симптомов солевая диета

  • Записаться на кардиологический реабилитационный центр

  • Прекратить курить

  • Соблюдать режим приема лекарств

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Лечением острого инфаркта миокарда занимается межпрофессиональная команда, занимающаяся исключительно сердечными заболеваниями. Помимо кардиолога, команда обычно состоит из кардиохирурга, интервенционного кардиолога, реаниматолога, специалиста по кардиореабилитации, медсестер интенсивной терапии или кардиологии и физиотерапевтов. Поскольку многие пациенты умирают еще до того, как попадут в больницу, ключевым моментом является информирование пациента о симптомах и своевременное обращение в отделение неотложной помощи.

  Фармацевт, практикующая медсестра и поставщики первичной медико-санитарной помощи должны обучать пациентов тому, как принимать нитроглицерин, и если после трех доз облегчения не наступает, то 911 надо звать.

  При сортировке медсестра должна немедленно связаться с межпрофессиональной бригадой, поскольку время до реперфузии ограничено. Кардиолог может рассмотреть возможность проведения тромболизиса или ЧКВ в зависимости от продолжительности симптомов и противопоказаний. Все пациенты нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Медсестры должны быть бдительны в отношении потенциально опасных для жизни осложнений и сообщать бригаде в случае обнаружения отклонений от нормы клинических признаков или лабораторных показателей. Ни один пациент не должен быть преждевременно выписан, поскольку осложнения ИМ могут возникнуть в течение недели после ИМ. После стабилизации больные нуждаются в тщательном обучении медсестрой по снижению факторов риска ишемической болезни сердца. Помимо практикующей медсестры, социальный работник должен быть привлечен для облегчения ухода на дому, кардиореабилитации и необходимости любых вспомогательных услуг, находясь дома. Фармацевт должен обратиться и предоставить информацию о надлежащей дозировке лекарств и обсудить возможные побочные эффекты.

  После выписки пациенту необходимо пройти программу кардиореабилитации, соблюдать здоровую диету, бросить курить, воздержаться от употребления алкоголя, снизить массу тела, снизить уровень холестерина и глюкозы в крови. Пациент должен быть информирован о важности соблюдения режима приема лекарств для снижения артериального давления и уровня холестерина в крови. [15][16][17][Уровень 2] Фармацевты просматривают назначенные лекарства, проверяют взаимодействие и обучают пациентов важности соблюдения режима. [Уровень 5]

  Исходы

  Острый инфаркт миокарда по-прежнему имеет высокую смертность вне больницы. Данные показывают, что не менее трети пациентов умирают до поступления в больницу, а еще 40-50% умирают по прибытии. Еще 5-10% больных умирают в течение первых 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Повторная госпитализация встречается примерно у 50% пациентов в течение первых 12 месяцев после первого ИМ. Общий прогноз зависит от фракции выброса, возраста и других сопутствующих заболеваний. Те, кто не подвергается реваскуляризации, будут иметь худший результат по сравнению с пациентами, которым проводится реваскуляризация. Наилучший прогноз у пациентов с ранней и успешной реперфузией и сохраненной функцией левого желудочка [18, 19].][20] [Уровень 2]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  Образец, показывающий инфаркт миокарда в левом желудочке и межжелудочковой перегородке. Звездочка (*) также указывает на гипертрофию левого желудочка. Предоставлено Wikimedia Commons (CC by 4.0) https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

  Рисунок

  Предупреждающие признаки сердечного приступа (инфаркта миокарда) у женщин. Предоставлено Министерством здравоохранения США и Управлением социальных служб по вопросам женского здоровья

  Рисунок

  ЭКГ, показывающая волны Парди, указывающие на острый инфаркт миокарда в нижних отведениях II, III и aVF с реципрокными изменениями в переднебоковых отведениях. Предоставлено Wikimedia Commons, Glenlarson (Public Domain-Self)

  Рисунок

  Чреспищеводная эхокардиография, тромбоэмболия, легочная артерия, легочная эмболия, тромбоэмболия, правая легочная артерия, TE, RPA, острое повышение сегмента ЭКГ, имитирующее инфаркт миокарда у пациента с легочная эмболия. Внесите свой вклад (подробнее…)

  Каталожные номера

  1.

  Nascimento BR, Brant LCC, Marino BCA, Passaglia LG, Ribeiro ALP. Внедрение систем лечения инфаркта миокарда в странах с низким/средним уровнем дохода. Сердце. 2019 янв; 105(1):20-26. [PubMed: 30269080]

  2.

  Барбери С., ван ден Хондел К.Е. Использование сердечного тропонина Т (cTnT) в посмертной диагностике острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти: систематический обзор. Междунар. криминалистики. 2018 ноябрь;292:27-38. [PubMed: 30269044]

  3.

  Алаур Б., Лью Ф., Кайер Т.Е. Сердечный тропонин — проблемы диагностики и влияние на сердечно-сосудистые заболевания. Энн Мед. 2018 декабрь; 50 (8): 655-665. [PubMed: 30265127]

  4.

  Massberg S, Polzin A. [Обновление рекомендаций ESC 2017: Двойная антитромбоцитарная терапия]. Dtsch Med Wochenschr. 2018 авг; 143(15):1090-1093. [PubMed: 30060279]

  5.

  Шин А.Дж. «От атеросклероза к атеротромбозу: от немой хронической патологии к острому критическому событию». Преподобный Мед Льеж. 2018 май; 73(5-6):224-228. [В паблике: 29926559]. , Ньюби Л.К., Сабатин М.С., Джульяно Р.П. Способы и сроки смерти у 66 252 пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, включенных в 14 исследований TIMI. Eur Heart J. 07 ноября 2018 г.; 39 (42): 3810-3820. [Бесплатная статья PMC: PMC6220126] [PubMed: 30239711]

  7.

  Deng D, Liu L, Xu G, Gan J, Shen Y, Shi Y, Zhu R, Lin Y. Эпидемиология и сывороточные метаболические характеристики Пациенты с острым инфарктом миокарда в центрах боли в груди. Иран J Общественное здравоохранение. 2018 июль; 47 (7): 1017-1029. [Бесплатная статья PMC: PMC6119561] [PubMed: 30182001]

  8.

  Haig C, Carrick D, Carberry J, Mangion K, Maznyczka A, Wetherall K, McEntegart M, Petrie MC, Eteiba H, Lindsay M, Худ С., Уоткинс С., Дэви А., Махрус А., Морди И., Ахмед Н., Тенг Юэ Мэй В., Форд И., Радженович А., Уэлш П., Саттар Н., Олдройд К.Г., Берри С. Текущее курение и прогноз после острого сегмента ST Подъемный инфаркт миокарда: новые патофизиологические данные. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Июн;12(6):993-1003. [Бесплатная статья PMC: PMC6547246] [PubMed: 30031700]

  9.

  Алькесар-Арбе А., Санчис Дж., Гильен Э., Бардахи А., Миро Т., Ордоньес-Льянос Дж. Сердечный тропонин в диагностике, измерение и интерпретация острого инфаркта миокарда в отделении неотложной помощи: консенсусное заявление. Чрезвычайные ситуации. 2018 окт; 30 (5): 336-349. [PubMed: 30260119]

  10.

  Перера М., Аггарвал Л., Скотт И.А., Логан Б. Полученный уход по сравнению с уходом за пациентами, госпитализированными с болью в груди возможного сердечного происхождения, под руководством ADP. Int J Gen Med. 2018;11:345-351. [Бесплатная статья PMC: PMC6128279] [PubMed: 30214268]

  11.

  Райли Р.Ф., Миллер К.Д., Рассел Г.Б., Солиман Э.З., Хистанд Б.К., Херрингтон Д.М., Малер С.А. Полезность серийных электрокардиограмм в 12 отведениях для прогнозирования 30-дневных исходов у пациентов с недифференцированной болью в груди (исследование ASAP CATH). Ам Джей Кардиол. 01 августа 2018 г .; 122 (3): 374–380. [PubMed: 30196932]

  12.

  Ларсон Э.А., Герман Д.М., Шатцель Дж., ДеЛогери Т.Г. Антикоагулянтная терапия у кардиологических больных: краткий обзор. Евр Дж Гематол. 2019Январь; 102(1):3-19. [PubMed: 30203452]

  13.

  Bath PM, Woodhouse LJ, Appleton JP, Beridze M, Christensen H, Dineen RA, Flaherty K, Duley L, England TJ, Havard D, Heptinstall S, James M, Kasonde C, Кришнан К., Маркус Х.С., Монтгомери А.А., Покок С., Рэндалл М., Ранта А., Робинсон Т.Г., Скатт П., Венейблс Г.С., Спригг Н. Тройная антитромбоцитарная терапия по сравнению с рекомендациями для предотвращения рецидива после острого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки: ТАРДИС РКИ. Оценка медицинских технологий. 2018 авг; 22 (48): 1-76. [Бесплатная статья PMC: PMC6139477] [PubMed: 30179153]

  14.

  Adamski P, Adamska U, Ostrowska M, Navarese EP, Kubica J. Оценка текущей и появляющейся антитромботической терапии, доступной в настоящее время для лечения острого коронарного синдрома у гериатрических групп населения. Эксперт Опин Фармаколог. 2018 сен;19(13):1415-1425. [PubMed: 30132731]

  15.

  Aeyels D, Seys D, Sinnaeve PR, Claeys MJ, Gevaert S, Schoors D, Sermeus W, Panella M, Bruyneel L, Vanhaecht K. Управление улучшением качества в больнице: Анализ важности и эффективности для определения приоритетов лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018 авг; 17 (6): 535-542. [В паблике: 29448818]

  16.

  Швааб Б. Кардиореабилитация. Реабилитация (Штутг). 2018 Апрель; 57 (2): 117-126. [PubMed: 29216666]

  17.

  El Hajj MS, Jaam MJ, Awaisu A. Влияние фармацевта на приверженность лечению и сердечно-сосудистые исходы у пациентов после острого коронарного синдрома: систематический обзор. Рез Социал Адм Фарм. 2018 июнь; 14 (6): 507-520. [PubMed: 28641999]

  18.

  Stone GW, Ellis SG, Gori T, Metzger DC, Stein B, Erickson M, Torzewski J, Williams J, Lawson W, Broderick TM, Kabour A, Piegari G, Cavendish J, Bertolet B, Choi JW, Marx SO, Généreux P, Kereiakes DJ. , ABSORB IV Investigators. Слепые результаты и оценка стенокардии коронарных биорезорбируемых каркасов: 30-дневные и 1-летние результаты рандомизированного исследования ABSORB IV. Ланцет. 2018 27 октября; 392(10157):1530-1540. [PubMed: 30266412]

  19.

  Лопес Р.Д., де Баррос Э. Сильва PGM, де Андраде Хезуино I, Сантуччи Э.В., Барбоза Л.М., Дамиани Л.П., Накагава Сантос Р.Х., Ларанхейра Л.Н., Далл Орто ФТК, Беральдо де Андраде P, de Castro Bienert IR, Alexander JH, Granger CB, Berwanger O. Сроки введения нагрузочной дозы аторвастатина у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство по поводу острого коронарного синдрома: результаты рандомизированного клинического исследования SECURE-PCI. ДЖАМА Кардиол. 2018 01 ноября; 3(11):1113-1118. [Бесплатная статья PMC: PMC6583055] [PubMed: 30264159]

  20.

  Choi AR, Jeong MH, Hong YJ, Sohn SJ, Kook HY, Sim DS, Ahn YK, Lee KH, Cho JY, Kim YJ, Cho MC, Kim CJ., другие Корея Острый миокардит Исследователи реестра инфарктов. Клинические характеристики и исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с отсутствием каких-либо сердечно-сосудистых факторов риска. Корейский J Intern Med. 2019 сен;34(5):1040-1049. [Бесплатная статья PMC: PMC6718753] [PubMed: 30257551]

  Острый инфаркт миокарда — StatPearls

  Непрерывное обучение

  Острые инфаркты миокарда являются одной из основных причин смерти в развитых странах, их распространенность приближается к трем миллионам человек во всем мире, при этом в США ежегодно умирает более одного миллиона человек. В этом упражнении рассматривается представление, оценка и ведение пациентов с острым инфарктом миокарда и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за этими пациентами.

  Цели:

  • Опишите разницу во времени до пика и продолжительности между тропонином, креатинкиназой МВ и ЛДГ.

  • Опишите, как обследовать пациента с потливостью и болью в груди, иррадиирующей в двусторонние руки.

  • Опишите разницу в лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардии.

  • Узнайте, как стратегии межпрофессиональной бригады улучшают координацию межпрофессиональной бригады при оказании помощи пациентам с острым инфарктом миокарда.

  Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Острый инфаркт миокарда является одной из ведущих причин смерти в развитых странах. Распространенность этого заболевания приближается к трем миллионам человек во всем мире, при этом в Соединенных Штатах ежегодно умирает более одного миллиона человек. Острый инфаркт миокарда можно разделить на две категории: ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI) и ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Нестабильная стенокардия похожа на NSTEMI. Однако сердечные маркеры не повышены.[1][2][3]

  ИМ приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы из-за недостатка кислорода. ИМ может привести к нарушению диастолической и систолической функции и сделать пациента склонным к аритмиям. Кроме того, ИМ может привести к ряду серьезных осложнений. Суть в том, чтобы реперфузировать сердце и восстановить кровоток. Чем раньше начато лечение (менее 6 часов с момента появления симптомов), тем лучше прогноз.

  ИМ диагностируется при наличии двух из следующих критериев:

  1. Симптомы ишемии

  2. Новые изменения сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

  3. Наличие патологических зубцов Q на ЭКГ

  4. Наличие внутрикоронарного тромба при вскрытии или ангиографии

  Этиология

  Этиологией острого инфаркта миокарда является снижение коронарного кровотока. Доступный запас кислорода не может удовлетворить потребность в кислороде, что приводит к ишемии сердца. Снижение коронарного кровотока является многофакторным. Атеросклеротические бляшки классически разрываются и приводят к тромбозу, способствуя резкому снижению кровотока в коронарных артериях. Другие причины снижения оксигенации/ишемии миокарда включают эмболию коронарных артерий, на долю которой приходится 2,9% пациентов, кокаин-индуцированная ишемия, расслоение коронарных артерий и коронарный вазоспазм.[4][5]

  Немодифицируемые факторы риска

  Модифицируемые факторы риска

  • Курение

  • Дислипидемия

  • Диабет.0011

    Наличие заболевания периферических сосудов

  • Повышенный уровень гомоцистеина

  Другие причины ИМ

  • Trauma

  • Vasculitis

  • Drug use (cocaine)

  • Coronary artery anomalies

  • Coronary artery emboli

  • Aortic dissection

  • Excess demand on the heart (hyperthyroidism , анемия)

  Эпидемиология

  Среди пациентов, страдающих острым инфарктом миокарда, 70% летальных исходов связаны с окклюзией атеросклеротическими бляшками. Поскольку атеросклероз является преобладающей причиной острого инфаркта миокарда, факторы риска атеросклеротического заболевания часто снижаются при профилактике заболевания. На модифицируемые факторы риска приходится 90% (мужчины) и 94% (женщины) инфарктов миокарда. Модифицируемые факторы риска включают курение сигарет, физические упражнения, гипертонию, ожирение, уровни холестерина, ЛПНП и триглицеридов. Напротив, возраст, пол и семейный анамнез являются неизменяемыми факторами риска развития атеросклероза.[6][7]

  Патофизиология

  Атеросклеротический разрыв приводит к воспалительному каскаду моноцитов и макрофагов, образованию тромбов и агрегации тромбоцитов. Это приводит к снижению доставки кислорода через коронарную артерию, что приводит к снижению оксигенации миокарда. Неспособность продуцировать АТФ в митохондриях приводит к ишемическому каскаду и, следовательно, к апоптозу (гибели клеток) эндокарда или инфаркту миокарда.

  За некоторыми исключениями из-за генетической изменчивости коронарные артерии имеют уникальное и диагностическое территориальное распределение. Например, левая передняя нисходящая коронарная артерия снабжает кровью межжелудочковую перегородку, переднебоковую стенку и верхушку желудочка. Левая огибающая артерия кровоснабжает нижнелатеральную стенку. Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек. Нижняя стенка кровоснабжается либо левой огибающей, либо правой коронарной артерией.[8]

  Гистопатология

  Гистология инфаркта миокарда меняется в зависимости от течения болезни. В момент времени 0 микроскопических гистологических изменений нет. При световой микроскопии через 0,5-4 часа выявляется волнистость волокон по периферии ткани. Гликоген истощается. От 4 до 12 часов в миокарде происходит коагуляционный некроз и отек. Через 12–24 часа крупный образец становится темным и пятнистым. При гистологическом исследовании выявляют некроз полос сокращения и преобладание нейтрофилов. На 1-3 сутки происходит потеря ядер, а на 3-7 сутки появляются макрофаги для удаления апоптозных клеток. На 7-10 сутки появляется грануляционная ткань. На 10-й день и далее наблюдается отложение коллагена. Через 2 месяца миокард рубцуется.

  Токсикокинетика

  Сердечные биомаркеры полезны в диагностике острого инфаркта миокарда, особенно ИМ без подъема сегмента ST. Тропонин является наиболее специфичным лабораторным тестом и имеет две изоформы, I и T. Пик тропонинов приходится на 12 часов и сохраняется в течение семи дней. Креатининкиназа МВ также специфична для миокарда. Он достигает пика в десять часов; однако он нормализуется в течение двух-трех дней. ЛДГ достигает пика через 72 часа и нормализуется через 10-14 часов. В клинической практике ЛДГ не используется для диагностики острого ИМ. Наконец, МБ имеет очень низкую специфичность в отношении миокарда и не используется в клинической практике; быстро поднимается и нормализуется. Высокочувствительный тропонин недавно был одобрен для использования в Соединенных Штатах после тщательного изучения и использования в Европе. Хотя он более чувствителен, чем обычный тропонин, он также менее специфичен. Таким образом, потенциальные проблемы включают многочисленные ложноположительные интерпретации.[3]

  Анамнез и физикальное исследование

  Анамнез и физикальное обследование часто противоречивы при оценке острого инфаркта миокарда. В анамнезе следует сосредоточить внимание на начале, качестве и сопутствующих симптомах. Недавние исследования показали, что потливость и двусторонняя иррадиирующая боль в руку чаще всего связаны с инфарктом миокарда у мужчин. Сопутствующие симптомы включают:

  При физикальном осмотре, что наиболее важно, должны быть отмечены жизненно важные признаки и внешний вид пациента, в том числе потоотделение, а также изменения в легких и аускультация сердца.

  • Частота сердечных сокращений может выявить тахикардию, фибрилляцию предсердий или желудочковую аритмию

  • Неравные импульсы, если у пациента есть диссекция аорта.

    Тахипноэ и лихорадка не являются редкостью.

  • Шейные вены могут быть набухшими, что указывает на правожелудочковую недостаточность

  • Сердце: латеральное смещение верхушечного импульса, мягкий S1, пальпируемый S4, новый шум митральной регургитации. Громкий голосистолический шум, иррадиирующий на грудину, может свидетельствовать о разрыве межжелудочковой перегородки.

  • Хрипы и свистящее дыхание часто встречаются, если у пациента развился отек легких боль в груди. Женщины часто имеют нетипичные симптомы, такие как боль в животе или головокружение, и могут вообще не ощущать боли в груди. У пожилых пациентов чаще одышка является симптомом инфаркта миокарда. Все эти проявления также должны побуждать к выполнению ЭКГ [9].][10][11]

    ЭКГ высоко специфична для ИМ (от 95% до 97%), но не чувствительна (примерно 30%). Правостороннее, заднее расположение электродов и повторное тестирование ЭКГ могут повысить чувствительность ЭКГ. Например, остроконечные зубцы T на ЭКГ, известные как «сверхострые зубцы T», часто указывают на раннюю ишемию и прогрессируют до подъема сегмента ST. При наличии элевации ST более 2 мм в двух смежных отведениях на ЭКГ (нижние: отведения II, III, aVF; септальные равны V1, V2; передние: V3, V4; боковые: I, aVL, V5, V6) свидетельствуют об инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Нередко наблюдаются депрессии сегмента ST, которые визуализируются в противоположных анатомических областях миокарда.

    ЭКГ-диагностика ИМпST может быть затруднена, особенно у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и кардиостимуляторами. Sgarbosa описал критерии, которые могут помочь врачу или практикующему врачу в диагностике ИМпST у этих пациентов. Изолированные подъемы сегмента ST в aVR указывают на окклюзию ствола левой коронарной артерии в соответствующих клинических условиях. Wellens отметил глубокие двухфазные зубцы T в V2, V3 и обнаружил, что они часто предсказывают надвигающуюся окклюзию проксимальной части левой передней нисходящей артерии, которая может привести к разрушительному инфаркту миокарда передней стенки.

    У пациентов с инфарктом миокарда может отсутствовать диагностическая ЭКГ с подъемом сегмента ST. Пациентов с типичной болью в груди следует обследовать на предмет ИМбпST с едва уловимыми отклонениями на ЭКГ, включая депрессию сегмента ST и изменения зубца Т. Здесь также могут быть полезны серийные ЭКГ для поиска динамических изменений. ЭКГ без острых изменений или каких-либо аномалий часто встречается при NSTEMI.

    Существуют диагностические руководства, которые могут помочь практикующему врачу определить, полезно ли дальнейшее тестирование для выявления пациентов с NSTEMI. Учитывая низкую чувствительность ЭКГ к ИМпST, тропонины почти повсеместно используются у пациентов с подозрительной историей болезни. Шкала HEART была утверждена и популяризирована. Он использует подозрения клинициста, факторы риска пациента, диагностику ЭКГ и уровень тропонина для определения «уровня риска».

    Лабораторные принадлежности

    Натрийуретический пептид типа В (BNP) не следует назначать в качестве маркера ИМ, но его лучше использовать для стратификации риска, особенно у пациентов с ИМ, у которых развилась сердечная недостаточность.

    Визуализация сердца

    Кардиоангиография используется для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или определения препятствий в коронарных сосудах.

    Эхокардиограмма используется для оценки движения стенок, степени аномалии клапана, ишемической митральной недостаточности (МР) и наличия тампонады сердца.

    Лечение/управление

    Всем пациентам с ИМпST и NSTEMI требуется немедленно жевать аспирин от 160 мг до 325 мг. Кроме того, пациент должен иметь внутривенный доступ и кислородную поддержку, если насыщение кислородом составляет менее 91%. Опиоиды могут использоваться для контроля боли в дополнение к сублингвальному нитроглицерину, если артериальное давление адекватно.

    Лечение ИМпST включает немедленную реперфузию. Предпочтение отдается экстренному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). Перед ЧКВ пациенты должны получить двойные антитромбоцитарные препараты, включая внутривенную инфузию гепарина, а также ингибитор рецептора аденозиндифосфата (ингибитор P2Y2), чаще всего тикагрелор. Кроме того, во время чрескожного вмешательства можно вводить ингибитор гликопротеина IIb/IIIa или прямой ингибитор тромбина.

    Если чрескожное вмешательство невозможно в течение 90 минут после постановки диагноза ИМпST, следует попытаться провести реперфузию с помощью внутривенного тромболитического агента.

    ИМбпST у стабильного бессимптомного пациента может оказаться неэффективным при неотложном чрескожном коронарном вмешательстве, и его следует лечить медикаментозно с помощью антитромбоцитарных препаратов. Чрескожное коронарное вмешательство может быть выполнено в течение 48 часов после госпитализации и может привести к снижению госпитальной летальности и сокращению продолжительности пребывания в стационаре. У пациентов с ИМбпST с рефрактерной ишемией или ишемией с гемодинамической или электрической нестабильностью ЧКВ следует выполнять в экстренном порядке.

    Перед выпиской по поводу острого инфаркта миокарда пациентам обычно назначают аспирин, высокие дозы статинов, бета-блокаторы и/или ингибиторы АПФ.

    Если планируется ЧКВ, оно должно быть выполнено в течение 12 часов. Если предполагается фибринолитическая терапия, ее следует проводить в течение 120 минут. Всем больным рекомендуется парентеральная антикоагулянтная терапия в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

    Дифференциальный диагноз

    • Расслоение аорты

    • Перикардит

    • Acute gastritis

    • Acute cholecystitis

    • Asthma

    • Esophagitis

    • Myocarditis

    • Pneumothorax

    • Pulmonary embolism

    Prognosis

    Acute MI still carries a высокий уровень смертности, причем большинство смертей происходит до прибытия в больницу. По меньшей мере 5-10% выживших умирают в течение первых 12 месяцев после ИМ, и около 50% нуждаются в госпитализации в течение того же года. Общий прогноз зависит от степени повреждения мышц. Хорошие результаты наблюдаются у пациентов, которым проводится ранняя перфузионно-тромболитическая терапия в течение 30 минут после прибытия или ЧКВ в течение 9 минут.0 минут). Кроме того, исходы хорошие, если фракция выброса сохранена и пациенту начато лечение аспирином, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ.

    Factors that negatively affect prognosis include:

    • Diabetes

    • Advanced age

    • Prior MI, peripheral vascular disease (PVD), or stroke

    • Delayed reperfusion

    • Diminished ejection fraction ( самый сильный предсказатель)

    • Присутствие застойной сердечной недостаточности (CHF)

    • Повышенное С-реактивный белок и уровни BNP

    • Депрессия

    Осложнения

    • New-onseter-регментарная регламента

      111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111Р1П

    • Аневризма левого желудочка

    • Аритмии

    • Эмболы

    Сдерживание и обучение пациентов

    • Пациент должен быть доставлен в отделение неотложной помощи как можно скорее после появления симптомов солевая диета

    • Записаться на кардиологический реабилитационный центр

    • Прекратить курить

    • Соблюдать режим приема лекарств

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Лечением острого инфаркта миокарда занимается межпрофессиональная команда, занимающаяся исключительно сердечными заболеваниями. Помимо кардиолога, команда обычно состоит из кардиохирурга, интервенционного кардиолога, реаниматолога, специалиста по кардиореабилитации, медсестер интенсивной терапии или кардиологии и физиотерапевтов. Поскольку многие пациенты умирают еще до того, как попадут в больницу, ключевым моментом является информирование пациента о симптомах и своевременное обращение в отделение неотложной помощи.

    Фармацевт, практикующая медсестра и поставщики первичной медико-санитарной помощи должны обучать пациентов тому, как принимать нитроглицерин, и если после трех доз облегчения не наступает, то 911 надо звать.

    При сортировке медсестра должна немедленно связаться с межпрофессиональной бригадой, поскольку время до реперфузии ограничено. Кардиолог может рассмотреть возможность проведения тромболизиса или ЧКВ в зависимости от продолжительности симптомов и противопоказаний. Все пациенты нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Медсестры должны быть бдительны в отношении потенциально опасных для жизни осложнений и сообщать бригаде в случае обнаружения отклонений от нормы клинических признаков или лабораторных показателей. Ни один пациент не должен быть преждевременно выписан, поскольку осложнения ИМ могут возникнуть в течение недели после ИМ. После стабилизации больные нуждаются в тщательном обучении медсестрой по снижению факторов риска ишемической болезни сердца. Помимо практикующей медсестры, социальный работник должен быть привлечен для облегчения ухода на дому, кардиореабилитации и необходимости любых вспомогательных услуг, находясь дома. Фармацевт должен обратиться и предоставить информацию о надлежащей дозировке лекарств и обсудить возможные побочные эффекты.

    После выписки пациенту необходимо пройти программу кардиореабилитации, соблюдать здоровую диету, бросить курить, воздержаться от употребления алкоголя, снизить массу тела, снизить уровень холестерина и глюкозы в крови. Пациент должен быть информирован о важности соблюдения режима приема лекарств для снижения артериального давления и уровня холестерина в крови. [15][16][17][Уровень 2] Фармацевты просматривают назначенные лекарства, проверяют взаимодействие и обучают пациентов важности соблюдения режима. [Уровень 5]

    Исходы

    Острый инфаркт миокарда по-прежнему имеет высокую смертность вне больницы. Данные показывают, что не менее трети пациентов умирают до поступления в больницу, а еще 40-50% умирают по прибытии. Еще 5-10% больных умирают в течение первых 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Повторная госпитализация встречается примерно у 50% пациентов в течение первых 12 месяцев после первого ИМ. Общий прогноз зависит от фракции выброса, возраста и других сопутствующих заболеваний. Те, кто не подвергается реваскуляризации, будут иметь худший результат по сравнению с пациентами, которым проводится реваскуляризация. Наилучший прогноз у пациентов с ранней и успешной реперфузией и сохраненной функцией левого желудочка [18, 19].][20] [Уровень 2]

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    Образец, показывающий инфаркт миокарда в левом желудочке и межжелудочковой перегородке. Звездочка (*) также указывает на гипертрофию левого желудочка. Предоставлено Wikimedia Commons (CC by 4.0) https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

    Рисунок

    Предупреждающие признаки сердечного приступа (инфаркта миокарда) у женщин. Предоставлено Министерством здравоохранения США и Управлением социальных служб по вопросам женского здоровья

    Рисунок

    ЭКГ, показывающая волны Парди, указывающие на острый инфаркт миокарда в нижних отведениях II, III и aVF с реципрокными изменениями в переднебоковых отведениях. Предоставлено Wikimedia Commons, Glenlarson (Public Domain-Self)

    Рисунок

    Чреспищеводная эхокардиография, тромбоэмболия, легочная артерия, легочная эмболия, тромбоэмболия, правая легочная артерия, TE, RPA, острое повышение сегмента ЭКГ, имитирующее инфаркт миокарда у пациента с легочная эмболия. Внесите свой вклад (подробнее…)

    Каталожные номера

    1.

    Nascimento BR, Brant LCC, Marino BCA, Passaglia LG, Ribeiro ALP. Внедрение систем лечения инфаркта миокарда в странах с низким/средним уровнем дохода. Сердце. 2019 янв; 105(1):20-26. [PubMed: 30269080]

    2.

    Барбери С., ван ден Хондел К.Е. Использование сердечного тропонина Т (cTnT) в посмертной диагностике острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти: систематический обзор. Междунар. криминалистики. 2018 ноябрь;292:27-38. [PubMed: 30269044]

    3.

    Алаур Б., Лью Ф., Кайер Т.Е. Сердечный тропонин — проблемы диагностики и влияние на сердечно-сосудистые заболевания. Энн Мед. 2018 декабрь; 50 (8): 655-665. [PubMed: 30265127]

    4.

    Massberg S, Polzin A. [Обновление рекомендаций ESC 2017: Двойная антитромбоцитарная терапия]. Dtsch Med Wochenschr. 2018 авг; 143(15):1090-1093. [PubMed: 30060279]

    5.

    Шин А.Дж. «От атеросклероза к атеротромбозу: от немой хронической патологии к острому критическому событию». Преподобный Мед Льеж. 2018 май; 73(5-6):224-228. [В паблике: 29926559]. , Ньюби Л.К., Сабатин М.С., Джульяно Р.П. Способы и сроки смерти у 66 252 пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, включенных в 14 исследований TIMI. Eur Heart J. 07 ноября 2018 г.; 39 (42): 3810-3820. [Бесплатная статья PMC: PMC6220126] [PubMed: 30239711]

    7.

    Deng D, Liu L, Xu G, Gan J, Shen Y, Shi Y, Zhu R, Lin Y. Эпидемиология и сывороточные метаболические характеристики Пациенты с острым инфарктом миокарда в центрах боли в груди. Иран J Общественное здравоохранение. 2018 июль; 47 (7): 1017-1029. [Бесплатная статья PMC: PMC6119561] [PubMed: 30182001]

    8.

    Haig C, Carrick D, Carberry J, Mangion K, Maznyczka A, Wetherall K, McEntegart M, Petrie MC, Eteiba H, Lindsay M, Худ С., Уоткинс С., Дэви А., Махрус А., Морди И., Ахмед Н., Тенг Юэ Мэй В., Форд И., Радженович А., Уэлш П., Саттар Н., Олдройд К.Г., Берри С. Текущее курение и прогноз после острого сегмента ST Подъемный инфаркт миокарда: новые патофизиологические данные. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Июн;12(6):993-1003. [Бесплатная статья PMC: PMC6547246] [PubMed: 30031700]

    9.

    Алькесар-Арбе А., Санчис Дж., Гильен Э., Бардахи А., Миро Т., Ордоньес-Льянос Дж. Сердечный тропонин в диагностике, измерение и интерпретация острого инфаркта миокарда в отделении неотложной помощи: консенсусное заявление. Чрезвычайные ситуации. 2018 окт; 30 (5): 336-349. [PubMed: 30260119]

    10.

    Перера М., Аггарвал Л., Скотт И.А., Логан Б. Полученный уход по сравнению с уходом за пациентами, госпитализированными с болью в груди возможного сердечного происхождения, под руководством ADP. Int J Gen Med. 2018;11:345-351. [Бесплатная статья PMC: PMC6128279] [PubMed: 30214268]

    11.

    Райли Р.Ф., Миллер К.Д., Рассел Г.Б., Солиман Э.З., Хистанд Б.К., Херрингтон Д.М., Малер С.А. Полезность серийных электрокардиограмм в 12 отведениях для прогнозирования 30-дневных исходов у пациентов с недифференцированной болью в груди (исследование ASAP CATH). Ам Джей Кардиол. 01 августа 2018 г .; 122 (3): 374–380. [PubMed: 30196932]

    12.

    Ларсон Э.А., Герман Д.М., Шатцель Дж., ДеЛогери Т.Г. Антикоагулянтная терапия у кардиологических больных: краткий обзор. Евр Дж Гематол. 2019Январь; 102(1):3-19. [PubMed: 30203452]

    13.

    Bath PM, Woodhouse LJ, Appleton JP, Beridze M, Christensen H, Dineen RA, Flaherty K, Duley L, England TJ, Havard D, Heptinstall S, James M, Kasonde C, Кришнан К., Маркус Х.С., Монтгомери А.А., Покок С., Рэндалл М., Ранта А., Робинсон Т.Г., Скатт П., Венейблс Г.С., Спригг Н. Тройная антитромбоцитарная терапия по сравнению с рекомендациями для предотвращения рецидива после острого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки: ТАРДИС РКИ. Оценка медицинских технологий. 2018 авг; 22 (48): 1-76. [Бесплатная статья PMC: PMC6139477] [PubMed: 30179153]

    14.

    Adamski P, Adamska U, Ostrowska M, Navarese EP, Kubica J. Оценка текущей и появляющейся антитромботической терапии, доступной в настоящее время для лечения острого коронарного синдрома у гериатрических групп населения. Эксперт Опин Фармаколог. 2018 сен;19(13):1415-1425. [PubMed: 30132731]

    15.

    Aeyels D, Seys D, Sinnaeve PR, Claeys MJ, Gevaert S, Schoors D, Sermeus W, Panella M, Bruyneel L, Vanhaecht K. Управление улучшением качества в больнице: Анализ важности и эффективности для определения приоритетов лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018 авг; 17 (6): 535-542. [В паблике: 29448818]

    16.

    Швааб Б. Кардиореабилитация. Реабилитация (Штутг). 2018 Апрель; 57 (2): 117-126. [PubMed: 29216666]

    17.

    El Hajj MS, Jaam MJ, Awaisu A. Влияние фармацевта на приверженность лечению и сердечно-сосудистые исходы у пациентов после острого коронарного синдрома: систематический обзор. Рез Социал Адм Фарм. 2018 июнь; 14 (6): 507-520. [PubMed: 28641999]

    18.

    Stone GW, Ellis SG, Gori T, Metzger DC, Stein B, Erickson M, Torzewski J, Williams J, Lawson W, Broderick TM, Kabour A, Piegari G, Cavendish J, Bertolet B, Choi JW, Marx SO, Généreux P, Kereiakes DJ.