Содержание
Сезонный аллергический ринит
Сезонный аллергический ринит характеризуется появлением симптомов в определенные недели и месяцы в течение многих лет. Чаще всего его причиной является появление в воздухе пыльцы, спор определенных видов растений и грибов. Эти вещества (аллергены) запускают в слизистой носа воспалительные процессы. Они могут относительно кратковременно находиться в воздухе в промежутке с февраля по сентябрь.
Особенности протекания болезни
Несмотря на кратковременное присутствие аллергенов в воздухе они могут вызывать значительные явления воспаления, нарушающие обычную активность и трудоспособность. Другой неприятной особенностью является практически повсеместное присутствие аллергенов в течение сезона. Что делает попытки избежать столкновение с ними невозможными.
Частые симптомы
Сезонный аллергический ринит имеет те же симптомы, что и другие его формы: внезапное выделение жидкой слизи ( воды) из носа, чихание, заложенность носа на свежем воздухе, покалывание в носу.
При присоединении конъюнктивита отмечается слезотечение и рези в глазах. Симптомы сезонного аллергического усиливаются на свежем воздухе и при проветривании помещений в период присутствия аллергена в природе.
Лечение сезонного аллергического ринита
Описание процесса лечения
Если имеется один аллерген, то определить его относительно просто по времени появления симптомов в течение года. Соответственно и проще лечить с предварительной подготовкой к сезону. Ситуация осложняется присутствием нескольких аллергенов и перекрестной аллергией к ним. При лёгком течении сезонного аллергического ринита лечение может ограничиться назначением антигистаминных препаратов, как в полость носа, так и в виде таблеток. При течении средней тяжести уже следует назначить глюкокортикоиды для местного применения или другие базисные препараты.
Сроки лечения
Сроки лечения ограничиваются продолжительностью сезона. Однако, при появлении перекрестной аллергии или нескольких аллергенах, могут растянуться на период наличия в воздухе всех возможных аллергенов.
Даже при небольшой продолжительности сезонного аллергического ринита целесообразно приступать к проведению АСИТ для того, чтобы предотвратить перекрестные реакции , развитие бронхиальной астмы или появление других осложнений. Она может продолжаться годами, что для АСИТ вполне приемлемо.
Прогноз
При сезонном аллергическом рините прогноз благоприятен для жизни и крайне редко оказывает влияние на ее качество. Однако, могут появиться гнойные осложнения: отит, синусит. Либо аллергические: конъюнктивит и астма. Сезонный аллергический ринит может повторяться из года в год в течении всей жизни. Как и многие заболевания подобного плана его крайне сложно полностью и навсегда излечить. В этом может помочь лишь АСИТ терапия.
Чем опасен сезонный аллергический ринит?
Сезонный аллергический ринит в большей степени способствует присоединению инфекций и поражению ЛОР органов от них: средний отит, риносинусит, острый тонзиллит. Иногда сезонная форма переходит в круглогодичную, особенно, при неадекватном лечении.
Так же на фоне поражения слизистой носа развиваться и другие аллергические заболевания: атопическая бронхиальная астма, конъюнктивит, дерматит.
Записаться на консультацию
Популярные вопросы
Какие существуют препараты для лечения сезонного аллергического ринита?
Препаратов множество классов. Наиболее опасно применение альфа-адреномиметиков, так как действие у них очень короткое. В дальнейшем от них могут развиться серьезные проблемы в виде присоединения симптомов уже вазомоторного ринита. Самыми часто назначаемыми являются антигистаминные препараты, однако они допустимы лишь при короткой продолжительности сезона и при слабой тяжести течения. В более серьезных случаях следует прибегнуть к базисным препаратам по назначению врача, а так же заняться АСИТ с перспективой на полное или частичное выздоровление.
Сезонный аллергический ринит: диагностика и лечение
Прекрасное время – весна. Но не для всех пробуждение природы после зимы обещает радость.
Для кого-то весенняя романтика может обернуться совсем не романтическим состоянием. Заложенный, распухший нос, отечные и слезящиеся глаза – типичный внешний вид человека с сезонным аллергическим ринитом и конъюнктивитом. Чихание и насморк затрудняют не только дыхание, но и общение, а слезы и зуд в глазах не дают любоваться солнцем и цветением.
В весенний период именно цветение деревьев становится причиной аллергического риноконъюнктивита. Люди, страдающие этим заболеванием, совсем не рады появлению яркой зелени на березе, ольхе. Для них это сигнал к началу приема противоаллергических препаратов.
Поллиноз (от англ. Pollen – пыльца) сначала назывался сенной лихорадкой.
В 1819 году английский врач Джон Босток сделал первое официальное сообщение об этом заболевании. Тогда считали, что появление симптомов в мае-июне связано со скошенной травой, которая в дальнейшем становится сеном. И только в 1873 году Чарльз Блэкли доказал, что причиной недомогания является пыльца растений.
В России первый официальный доклад о поллинозе принадлежит доктору Л. Силич, который он сделал в 1889 году на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге.
Выделяют несколько периодов цветения растений. В конце апреля – начале мая причиной недомогания становится пыльца березы, ольхи, орешника, дуба, липы.
В народе принято считать, что в июне развитие симптомов вызывает тополиный пух. Но он в силу своих размеров не может проникнуть в дыхательные пути, и к тому же не является пыльцой, а только наполнителем плодов тополя, который переносит на себе мелкие частицы пыльцы и в связи с этим представляет немалую аллергенную опасность.
В конце июня-начале июля начинают цвести злаковые растения (рожь, пшеница, овес, ячмень, тимофеевка, ежа, райграсс, пырей). Период цветения сорных трав (полыни, амброзии, лебеды) приходится на конец июля — начало сентября. Поэтому не удивительно, что сезонный риноконъюнктивит может затянуться до осени или начаться в самом конце лета, когда, казалось бы, природа готовится к увяданию.
Не всем известен факт, что в период цветения аллерген-значимых растений может появляться патологическая реакция на некоторые продукты, так называемая перекрестная аллергия. Например, риноконъюнктивит на цветение березы может сопровождаться аналогичными симптомами при употреблении в пищу моркови, фундука, яблок, персиков. Если пациент реагирует на цветение злаков, то ему не желательно есть щавель. А тех, кто «не дружит» с полынью, заставят чесаться и плакать цитрусовые, мёд, семена подсолнечника.
Самыми характерными симптомами поллиноза являются заложенность носа, появление прозрачной слизи, зуд носа и чихание. Глаза тоже начинают чесаться, краснеют, усиливается слезотечение. При выраженной аллергической реакции может появляться общее недомогание, чувство жара, раздражительность. Иногда заболевание проявляет себя не всеми симптомами, а общее состояние совсем не меняется. Тогда диагноз не совсем очевиден. Но если у ребенка по утрам заложен нос или в период цветения учащаются ОРЗ, родители могут заподозрить патологическую реакцию слизистых на пыльцу растений.
Для диагностики поллиноза используются разные методы. Чтобы отличить ОРВИ от проявлений аллергического ринита проводят микроскопию носовой слизи. По соотношению клеток в мазке делают вывод о преобладании воспалительного или аллергического процесса.
Более основательным является аллергологическое тестирование. Оно возможно как в виде кожных проб, когда на кожу после легкого укола наносят раствор, содержащий аллергены, или методом оценки наличия в крови специфических антител к белкам, содержащимся в пыльце. Эти методы позволяют ответить на вопрос, встречи с какими растениями стоит избегать пациенту.
Тем, кто впервые столкнулся с проявлениями сенной лихорадки, безусловно потребуется помощь врача. Доктор поможет поставить правильный диагноз и назначит лечение, а также порекомендует дальнейшую тактику медицинской помощи, так как важно не только снять симптомы в период обострения, но и в дальнейшем предотвратить возникновение патологических реакций.
К счастью, в настоящее время это возможно.
Те, у кого реакции возникают не первый сезон, должны следить за пыльцевым мониторингом – прогнозом начала и интенсивности цветения тех или иных растений, а также помнить, что за некоторое время до начала пыления растений следует принимать препараты, позволяющие организму более стойко выдержать натиск пыльцевых бурь.
И самое приятное: поллиноз можно вылечить! Достижением медицинской науки стало использование микродоз аллергена для «приучения» к нему организма. Такой метод называется аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).
Врачи разных специальностей: педиатры, офтальмологи, отоларингологи, аллергологи — готовы помочь своим пациентам с аллергическим риноконъюнктивитом сделать жизнь в условиях цветения более комфортной. Ведь природа дает нам прекрасные краски и запахи цветения, чтобы мы могли радоваться им!
Лечение аллергического ринита | ААФП
ДЕНИЗ К.
СУР, доктор медицины, и Стефани Скэндейл, доктор медицины
Семейный врач. 2010;81(12):1440-1446
Доступна более поздняя статья об аллергическом рините.
Информация для пациентов : См. соответствующий раздаточный материал по этой теме на странице https://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/allergic-rhinitis.html.
Раскрытие автора: Нечего раскрывать.
Аллергический ринит — распространенное хроническое респираторное заболевание, которое влияет на качество жизни, продуктивность и другие сопутствующие заболевания, включая астму. Лечение должно основываться на возрасте пациента и тяжести симптомов. Пациентам следует рекомендовать избегать известных аллергенов и быть информированными об их состоянии. Интраназальные кортикостероиды являются наиболее эффективным методом лечения и должны быть терапией первой линии при заболеваниях легкой и средней степени тяжести.
Заболевание средней и тяжелой степени, не отвечающее на интраназальные кортикостероиды, следует лечить терапией второй линии, включая антигистаминные препараты, деконгестанты, кромолин, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и немедикаментозные методы лечения (например, промывание носа). За исключением цетиризина, антигистаминные препараты второго поколения с меньшей вероятностью вызывают седативный эффект и ухудшают работоспособность. Иммунотерапию следует рассматривать у пациентов с менее чем адекватным ответом на обычное лечение. Имеющиеся данные не поддерживают использование непроницаемых покрытий для защиты от клещей, систем фильтрации воздуха или отсроченного воздействия твердой пищи в младенчестве.
Аллергический ринит представляет собой опосредованное иммуноглобулином Е заболевание, которое, как считается, возникает после контакта с аллергенами в помещении и на открытом воздухе, такими как пылевые клещи, насекомые, перхоть животных, плесень и пыльца.
Симптомы включают ринорею, заложенность носа, обструкцию и зуд. 1 Оптимальное лечение включает предотвращение контакта с аллергеном, целенаправленный контроль симптомов, иммунотерапию и оценку астмы, когда это необходимо. 2 В 2001 г. в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения были опубликованы рекомендации по аллергическому риниту и его влиянию на астму, в которых предлагалось использовать для лечения аллергического ринита сочетание обучения пациентов, избегания аллергенов, фармакотерапии и иммунотерапии. 3 В отличие от предыдущих руководств, эти рекомендации основаны на тяжести симптомов и возрасте, а не на типе или частоте сезонных, круглогодичных или профессиональных воздействий. Таблица 1 перечисляет рекомендуемые методы лечения в зависимости от симптомов.
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Ссылки |
|---|---|---|
Первоначальное лечение от от легкого до умеренного аллергического ринита должно быть интранозменным в одиночестве в одиночестве. Определенное в одиночестве. заболевание средней и тяжелой степени. | А | 4 , 5 , 7 |
| По сравнению с антигистаминными препаратами первого поколения антигистаминные препараты второго поколения имеют лучший профиль побочных эффектов, включая меньший седативный эффект (за исключением цетиризина [Зиртек]). | A | 22 |
| Побочные эффекты и более высокая стоимость интраназальных антигистаминных препаратов, а также их меньшая эффективность по сравнению с интраназальными кортикостероидами ограничивают их использование в качестве терапии первой или второй линии при аллергическом рините. | A | 28 , 29 |
Хотя интраназальный кромолин (Назалкром) безопасен для общего применения, он не считается терапией первой линии при аллергическом рините из-за его меньшей эффективности в отношении облегчения симптомов и аллергического ринита. неудобный график дозирования. | C | 1 , 3 |
| Промывание носа физиологическим раствором полезно при лечении симптомов хронической ринореи и может использоваться отдельно или в качестве адъювантной терапии. | B | 53 |
| Хотя аллергия на пылевых клещей является обычным явлением, исследования не выявили каких-либо преимуществ использования защищенных от клещей непроницаемых чехлов для матрасов и подушек. | A | 54–56 |
| Вмешательства, эффективность которых в отношении профилактики аллергического ринита не доказана, включают грудное вскармливание, отсроченное введение твердой пищи в младенчестве и использование систем фильтрации воздуха. | Б | 57–61 |
| Treatment type | Ocular symptoms | Nasopharyngeal itching | Sneezing | Rhinorrhea |
|---|---|---|---|---|
| Intranasal corticosteroids | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Пероральные антигистаминные препараты | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Intranasal antihistamines | — | ✓ | ✓ | ✓ |
| Decongestants | ✓ | — | — | ✓ |
| Intranasal cromolyn (Nasalcrom) | — | ✓ | ✓ | ✓ |
| Intranasal anticholinergics | — | — | — | ✓ |
| Leukotriene receptor antagonists | ✓ | — | — | ✓ |
| Nasal saline irrigation | — | — | — | ✓ |
| Immunotherapy | ✓ | — | ✓ | ✓ |
Фармакотерапия
Фармакологические варианты лечения аллергического ринита включают интраназальные кортикостероиды, пероральные и местные антигистаминные препараты, деконгестанты, интраназальный кромолин (Назалкром), интраназальные антихолинергические препараты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
4,5 Международная группа по респираторным заболеваниям первичной медико-санитарной помощи, Британское общество аллергии и клинической иммунологии и Американская академия аллергии и иммунологии рекомендуют начинать терапию только интраназальными кортикостероидами при легкой и средней степени тяжести заболевания и использовать терапию второй линии при умеренной и средней степени тяжести заболевания. тяжелое заболевание. 4–7 Пациенты с заболеванием средней и тяжелой степени, не реагирующие на пероральное или местное лечение, должны быть направлены на иммунотерапию. 3,8 В таблице 2 приведены краткие сведения о фармакологическом лечении аллергического ринита.
| Treatment | Pregnancy category | Minimum age | Mechanism and onset of action | Adverse effects | ||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Intranasal corticosteroids | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Beclomethasone ( Беконасе) | C | Шесть лет | Подавляет приток воспалительных клеток; начало действия менее 30 минут | Горькое послевкусие, жжение, носовое кровотечение, головная боль, сухость в носу, потенциальный риск системной абсорбции, медикаментозный ринит, покалывание, раздражение горла | ||||||||||||||||||||||||||
| Циклесонид (Омнарис) | C | Шесть лет | ||||||||||||||||||||||||||||
| Флунизолид | C | Six years | ||||||||||||||||||||||||||||
| Fluticasone furoate (Veramyst) | C | Two years | ||||||||||||||||||||||||||||
| Fluticasone propionate (Flonase) | C | 12 years | ||||||||||||||||||||||||||||
| Mometasone (Nasonex) | C | Два года | ||||||||||||||||||||||||||||
| Триамцинолон (NASACORT) | C | 12 лет | ||||||||||||||||||||||||||||
| Оральные антигистамины | ||||||||||||||||||||||||||||||
. 0049 | B | Шесть месяцев | Блокирует h2-рецепторы; onset of action is 15 to 30 minutes | Dry mouth, sedation at higher than recommended doses | ||||||||||||||||||||||||||
| Desloratadine (Clarinex) | C | Six months | ||||||||||||||||||||||||||||
| Fexofenadine (Allegra) | C | Six months | ||||||||||||||||||||||||||||
| Левоцетиризин (Ксизал) | B | 12 лет | ||||||||||||||||||||||||||||
| Лоратадин (Кларитин) | B | Два года | ||||||||||||||||||||||||||||
| Интраназальные антигистаминные препараты | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Азеластин (Астелин) | С | Пять лет | Горькое послевкусие, эпистаксис, головная боль, раздражение носа, седация | |||||||||||||||||||||||||||
| Olopatadine (Patanase) | C | шесть лет | ||||||||||||||||||||||||||||
| C | 12 лет | Сужение сосудов; Начало действия составляет от 15 до 30 минут | аритмии, головокружение, головная боль, гипертония, бессонница, нервозность, тремор, задержка мочи | |||||||||||||||||||||||||||
| Cromolyn Cromolyn | ||||||||||||||||||||||||||||||
| CROMOLYN (NASALCRMARCROM) | Ингибирует высвобождение гистамина; результаты обычно отмечаются через одну неделю, но для достижения полного эффекта может потребоваться от двух до четырех недель | Носовое кровотечение, раздражение носа, чихание | ||||||||||||||||||||||||||||
| Интраназальные антихолинергические средства | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ипратропий (Атровент) | B | Шесть лет | Блокирует ацетилхолиновые рецепторы; Начало действия — 15 минут | Epistaxis, головная боль, носовая сухость | ||||||||||||||||||||||||||
| Антагонисты рецептора лейкотриена | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Montelukast (Singulair) | B | 888 88 -й месяцы | Повышенные уровни аланинтрансаминазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина | |||||||||||||||||||||||||||
ИНТРАНСАЛЬНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Интраназальные кортикостероиды являются основой лечения аллергического ринита.
Они действуют путем уменьшения притока воспалительных клеток и ингибирования высвобождения цитокинов, тем самым уменьшая воспаление слизистой оболочки носа. 3 Начало их действия составляет 30 минут, хотя максимальный эффект может длиться от нескольких часов до нескольких дней, при этом максимальная эффективность обычно отмечается через две-четыре недели использования. 9
Многие исследования показали, что назальные кортикостероиды более эффективны, чем пероральные и интраназальные антигистаминные препараты при лечении аллергического ринита. 4,5,10–12 Одно рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), посвященное показателям качества жизни, сравнило антигистаминный препарат лоратадин (Кларитин) с назальным кортикостероидом флутиказоном (Флоназа) у 88 взрослых в течение четырехнедельного периода. 13 Результаты исследования показали, что оценки симптомов были сопоставимы, но показатели качества жизни были выше в группе назальных кортикостероидов.
Хотя нет никаких доказательств того, что один интраназальный кортикостероид лучше другого, многие из доступных продуктов имеют разные возрастные ограничения, установленные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Только будесонид (Rhinocort) имеет рейтинг безопасности FDA для беременных категории B, и только мометазон (Nasonex) имеет устройство доставки, получившее признание Национального фонда артрита за простоту использования. 14
Побочные эффекты, наиболее часто встречающиеся при использовании интраназальных кортикостероидов, включают головную боль, раздражение горла, носовое кровотечение, покалывание, жжение и сухость в носу. 3,15 Хотя применение интраназальных кортикостероидов вызвало обеспокоенность в связи с потенциальными системными побочными эффектами, включая подавление гипоталамо-гипофизарной оси, не было показано, что доступные в настоящее время продукты обладают такими эффектами. 16 Существует несколько исследований, специально посвященных влиянию интраназальных кортикостероидов на рост скелета и активность надпочечников.
Одно РКИ показало, что скорость роста скелета не изменилась у детей, принимавших мометазон в течение одного года. 17 Точно так же хорошо спланированное проспективное исследование не показало каких-либо различий в росте детей, использующих назальные кортикостероиды в течение как минимум трех лет. 18 Однако одно рандомизированное исследование с участием 90 детей (от шести до девяти лет), получавших беклометазон (беконазу) или плацебо в течение одного года, показало подавление темпов роста в группе, принимавшей беклометазон, по сравнению с группой плацебо. 19 Хотя в одном исследовании было показано, что назальный флутиказон снижает экскрецию эндогенного кортизола, его влияние на рост неизвестно. 20 Несмотря на данные, все интраназальные кортикостероиды содержат предупреждение о том, что длительное использование может ограничить рост у детей.
ОРАЛЬНЫЕ АНТИГИСТАМИНЫ
Гистамин является наиболее изученным медиатором ранней аллергической реакции.
Он вызывает сужение гладких мышц, секрецию слизи, проницаемость сосудов и стимуляцию чувствительных нервов, что приводит к симптомам аллергического ринита. 21 Антигистаминные препараты первого поколения включают бромфенирамин, хлорфенирамин, клемастин и дифенгидрамин (Бенадрил). Они могут вызывать существенные побочные эффекты, включая седативный эффект, утомляемость и нарушение психического статуса. Эти побочные эффекты возникают из-за того, что старые антигистаминные препараты более растворимы в липидах и легче проникают через гематоэнцефалический барьер, чем антигистаминные препараты второго поколения. Использование антигистаминных препаратов первого поколения было связано с плохой успеваемостью в школе, нарушением вождения и увеличением числа автомобильных столкновений и производственных травм. 22–25 Хотя одно РКИ с участием 63 детей в возрасте от 8 до 10 лет не показало, что кратковременный прием антигистаминных препаратов первого или второго поколения вызывает сонливость или ухудшение успеваемости в школе, детей в этом исследовании лечили только от три дня, и размер выборки был небольшим.
26
По сравнению с антигистаминными препаратами первого поколения антигистаминные препараты второго поколения имеют лучший профиль побочных эффектов и вызывают меньший седативный эффект, за исключением цетиризина (Зиртек). 21,22 Пероральные антигистаминные препараты второго поколения включают дезлоратадин (кларинекс), левоцетиризин (ксизал), фексофенадин (аллегра) и лоратадин. Антигистаминные препараты второго поколения имеют более сложную химическую структуру, которая уменьшает их проникновение через гематоэнцефалический барьер, уменьшая побочные эффекты центральной нервной системы, такие как седативный эффект. Хотя цетиризин является антигистаминным средством второго поколения и более мощным антагонистом гистамина, он не обладает преимуществом снижения седативного эффекта. Считается, что в целом пероральные антигистаминные препараты второго поколения стабилизируют и контролируют некоторые назальные и глазные симптомы, но мало влияют на заложенность носа.
21
В целом было показано, что антигистаминные препараты первого и второго поколения эффективны в облегчении гистамин-опосредованных симптомов, связанных с аллергическим ринитом (например, чихание, зуд, ринорея, глазные симптомы), но менее эффективны, чем интраназальные кортикостероиды при лечении заложенности носа. Поскольку их действие обычно начинается через 15–30 минут, и они считаются безопасными для детей старше шести месяцев, антигистаминные препараты полезны для многих пациентов с легкими симптомами, требующими лечения «по мере необходимости». 27
ИНТРАНСАЛЬНЫЕ АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА
По сравнению с пероральными антигистаминными препаратами интраназальные антигистаминные препараты обладают тем преимуществом, что доставляют более высокую концентрацию лекарства в конкретную целевую область, что приводит к меньшему количеству побочных эффектов. 3 В настоящее время азеластин (Астелин; одобрен для детей от пяти лет и старше) и олопатадин (Патаназа; разрешен для детей от шести лет и старше) являются двумя одобренными FDA интраназальными антигистаминными препаратами для лечения аллергического ринита.
Как класс, их начало действия происходит в течение 15 минут и длится до четырех часов. Побочные эффекты включают горькое послевкусие, головную боль, раздражение носа, носовое кровотечение и седативный эффект. Хотя интраназальные антигистаминные препараты являются вариантом лечения у пациентов, симптомы которых не улучшились при приеме пероральных антигистаминных препаратов второго поколения, их использование в качестве терапии первой или второй линии ограничено их побочными эффектами и стоимостью по сравнению с пероральными антигистаминными препаратами второго поколения, а также их меньшим эффективности по сравнению с интраназальными кортикостероидами. 28,29
ПРОТИВОТОЧНЫЕ СРЕДСТВА
Пероральные и местные деконгестанты уменьшают заложенность носа, связанную с аллергическим ринитом, воздействуя на адренергические рецепторы, что вызывает сужение сосудов слизистой оболочки носа, что приводит к уменьшению воспаления. 3–5 Хотя наиболее широко доступными деконгестантами являются фенилэфрин, оксиметазолин (Африн) и псевдоэфедрин, возможность злоупотребления псевдоэфедрином следует сопоставлять с его преимуществами.
Распространенными побочными эффектами, возникающими при использовании интраназальных деконгестантов, являются чихание и сухость в носу. Продолжительность использования более трех-пяти дней обычно не рекомендуется, поскольку у пациентов может развиться медикаментозный ринит или рецидив или рецидив заложенности носа. 3 Однако исследование 35 пациентов не выявило рикошета при применении оксиметазолина в течение 10 дней. 30 Поскольку пероральные деконгестанты могут вызывать головную боль, повышение артериального давления, тремор, задержку мочи, головокружение, тахикардию и бессонницу, пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, глаукомой или гипертиреозом следует применять эти препараты только под тщательным наблюдением. 3–5 Исследование 25 пациентов с контролируемой гипертензией дает некоторую уверенность в отношении использования пероральных деконгестантов; по сравнению с плацебо, это рандомизированное перекрестное исследование показало минимальное влияние на артериальное давление при использовании псевдоэфедрина.
31
ИНТРАНАЗАЛЬНЫЙ КРОМОЛИН
Интраназальный кромолин доступен без рецепта и, как считается, действует путем ингибирования дегрануляции тучных клеток. 1 Несмотря на то, что он безопасен для общего применения, он не считается терапией первой линии при аллергическом рините из-за меньшей эффективности облегчения симптомов по сравнению с антигистаминными препаратами или интраназальными кортикостероидами, а также из-за неудобного режима дозирования три или четыре раза в день. 1,3
ИНТРАНСАЛЬНЫЕ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Было показано, что ипратропиум (атровент) обеспечивает облегчение только при чрезмерной ринорее. Преимущества включают то, что он не пересекает гематоэнцефалический барьер и не всасывается системно. 1 Побочные эффекты включают сухость слизистой оболочки носа, носовое кровотечение и головную боль. Соответствие также является проблемой, потому что его необходимо вводить два или три раза в день.
1
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЛЕЙКОТРИЕНОВ
Хотя лейкотриен LTD 4 Антагонист рецепторов монтелукаст (Сингуляр) одобрен FDA для лечения аллергического ринита, систематический обзор 20 исследований с участием взрослых, получавших монтелукаст для лечения аллергического ринита, показал лишь минимальное улучшение (не имеющее клинического значения) симптома заложенности носа . 32 В другом РКИ с участием 58 взрослых, сравнивавших монтелукаст с псевдоэфедрином в течение двух недель, не было выявлено различий между двумя видами терапии. 33 Кроме того, два больших независимых мета-анализа пришли к выводу, что, хотя монтелукаст лучше плацебо, он не так эффективен, как интраназальные кортикостероиды или антигистаминные препараты, и его следует рассматривать только как терапию второй или третьей линии. 32,34
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
Хотя во многих исследованиях рассматривалась комбинация интраназального кортикостероида с антигистаминным препаратом или антагонистом лейкотриеновых рецепторов, большинство из них пришли к выводу, что комбинированная терапия не более эффективна, чем монотерапия интраназальными кортикостероидами.
11,35–37 Тем не менее, одно исследование, посвященное комбинации флутиказона и азеластина, показало, что эта комбинация лечения превосходит любое лечение по отдельности у пациентов с аллергическим ринитом средней и тяжелой степени. 38 Таким образом, хотя пациентам не следует начинать терапию более чем с одним агентом, комбинированная терапия является вариантом для пациентов с тяжелыми или стойкими симптомами.
Иммунотерапия
Иммунотерапию следует рассматривать для пациентов с персистирующим аллергическим ринитом средней или тяжелой степени, не поддающимся обычному лечению. 8 Таргетная иммунотерапия — единственный метод лечения, который изменяет естественное течение аллергического ринита, предотвращая обострение. 39 Он состоит из небольшого количества экстракта аллергена, вводимого сублингвально или подкожно в течение нескольких лет, при этом периоды поддерживающей терапии обычно длятся от трех до пяти лет. Наибольший риск, связанный с иммунотерапией, — анафилаксия.
Хотя полезность сублингвальной иммунотерапии у взрослых с аллергическим ринитом была подтверждена несколькими крупными исследованиями, исследования у детей дали неоднозначные результаты, и FDA еще не одобрило коммерческий продукт для сублингвального применения. 8,40–42
Технология рекомбинантной ДНК также сыграла роль в иммунотерапии, позволив разработать аллерген-специфические вакцины. В многоцентровом РКИ с участием 134 взрослых, получавших рекомбинантную вакцину из пыльцы березы в течение 12 недель подряд с последующими ежемесячными инъекциями в течение 15 месяцев, пациенты отметили статистически значимое улучшение симптомов риносинусита, использование лекарств и улучшение кожной чувствительности по сравнению с плацебо. 43
Омализумаб (Ксолар), антитело против иммуноглобулина Е, показал свою эффективность в снижении назальных симптомов и улучшении показателей качества жизни у пациентов с аллергическим ринитом. 44 Основными ограничениями его текущего использования являются его высокая стоимость (средняя оптовая цена составляет от 679 до 3395 долларов США в месяц 45 ) и отсутствие одобрения FDA для домашнего использования.
Нефармакологическая терапия
Иглоукалывание
Хотя точный механизм действия иглоукалывания неясен, сторонники предполагают, что оно высвобождает нейрохимические вещества, такие как бета-эндорфины, энкефалины и серотонин, которые, в свою очередь, опосредуют воспалительные процессы, связанные с аллергическим ринитом. Основываясь на РКИ, рассматривающих иглоукалывание как средство лечения аллергического ринита у взрослых и детей, недостаточно доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть его использование. 46–49
ПРОБИОТИКИ
На основании ограниченных данных на сегодняшний день пробиотики не могут быть одобрены в качестве полезной альтернативной терапии аллергического ринита. Исследования пробиотиков дали неоднозначные результаты и включали 12 РКИ и одно исследование, посвященное пренатальному лечению. 50,51
ТРАВЯНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Многие травы и растительные экстракты были изучены в отношении лечения аллергического ринита, но эффективность и безопасность этих соединений не установлены.
52
Пациенты с аллергическим ринитом должны избегать воздействия сигаретного дыма, домашних животных и аллергенов, к которым у них имеется известная чувствительность. Промывание носа полезно при лечении хронической ринореи и может использоваться отдельно или в качестве адъювантной терапии. 53 Орошение с помощью нети-пота превосходит спреи с солевым раствором; это также можно сделать с помощью соковыжималки низкого давления. 53
Профилактике уделялось большое внимание в исследованиях аллергического ринита, но немногие вмешательства доказали свою эффективность. Хотя аллергия на пылевых клещей является обычным явлением, исследования не выявили каких-либо преимуществ в использовании защищенных от клещей непроницаемых чехлов для матрасов и подушек. 54–56 Другие примеры предлагаемых вмешательств без документально подтвержденной эффективности включают грудное вскармливание, отсроченное введение твердой пищи в младенчестве и использование систем фильтрации воздуха.
57–61 Рисунок 1 представляет собой алгоритм лечения аллергического ринита фармакологическими и нефармакологическими методами лечения.
Обновления в лечении сезонного аллергического ринита
US Pharm. 2016;41(7):30-34.
ВЫДЕРЖКА: Сезонный аллергический ринит представляет собой воспалительную реакцию на сезонные аллергены в слизистой оболочке носа, которая вызывает симптомы ринореи, чихания, зуда и/или заложенности носа. Лечение сезонного аллергического ринита состоит из множества вариантов, включая немедикаментозную терапию, пероральные антигистаминные препараты, интраназальные антигистаминные препараты, интраназальные кортикостероиды, пероральные антагонисты лейкотриеновых рецепторов и стабилизаторы тучных клеток. В настоящее время интраназальные кортикостероиды и пероральные антигистаминные препараты остаются основой лечения сезонного аллергического ринита. Доказательства эффективности комбинации интраназальных кортикостероидов и пероральных антигистаминных препаратов отсутствуют; поэтому одновременное применение этих средств не рекомендуется.
По оценкам, в Соединенных Штатах от 15% до 30% людей страдают аллергическим ринитом. 1 В 2014 г. аллергический ринит был диагностирован примерно у 19 миллионов взрослых в США, что составляет около 8% населения. 2 Аллергия является шестой по значимости причиной хронических заболеваний в США 3 В одном исследовании аллергический ринит был наиболее частым хроническим заболеванием, вызывающим потерю производительности, при предполагаемых затратах в 593 доллара США на одного работника в год. 4 Стоимость лечения аллергического ринита в сочетании с аллергическим конъюнктивитом оценивается в более чем 6 миллионов долларов в год. 5
Аллергический ринит, часто называемый сенной лихорадкой , представляет собой воспалительную реакцию на аллерген, опосредованную иммуноглобулином Е. гиперемия и/или зуд и чихание. Диагноз аллергического ринита обычно не ставится до 3-4 лет из-за множества вирусных респираторных инфекций, встречающихся у маленьких детей.
В течение первого года жизни младенцы начинают сенсибилизироваться к ингаляционным аллергенам, начиная с бытовых аллергенов, затем уличных. 7
Аллергический ринит классифицируется в зависимости от характера воздействия, частоты симптомов и тяжести симптомов. Характер воздействия можно разделить на сезонный, постоянный или эпизодический; частота симптомов может быть классифицирована как прерывистая или персистирующая, а тяжесть симптомов может быть легкой или умеренной или тяжелой. 6,8 Лечение аллергического ринита зависит от классификации. В ТАБЛИЦЕ 1 приведены критерии классификации аллергического ринита.
При сезонном аллергическом рините триггерные аллергены не встречаются круглогодично; скорее, они присутствуют в течение определенного периода времени. 8 В зависимости от аллергенов и местоположения продолжительность воздействия может быть разной. Иногда бывает трудно отличить сезонный аллергический ринит от круглогодичного, поскольку у пациента с несколькими сезонными триггерными аллергенами симптомы могут проявляться круглый год.
Соответственно, сезонный аллергический ринит может проявляться прерывистыми или постоянными симптомами. Некоторые аллергены, такие как плесень, могут считаться сезонными или постоянными. Круглогодичный аллергический ринит может усугубляться дополнительными сезонными аллергенами. Таким образом, знание тяжести и частоты симптомов имеет первостепенное значение для определения наиболее подходящего лечения. 8
Часто упоминаемые руководства включают обновление 2010 г. «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA) и руководство по клинической практике 2015 г. по аллергическому риниту Американской академии отоларингологии – Фонда хирургии головы и шеи (AAO-HNSF). 6,8,9
Немедикаментозные меры
Избегание аллергенов является нефармакологической стратегией, часто рекомендуемой пациентам с аллергическим ринитом. Интересно, что большинство мер, используемых для снижения содержания аллергенов в помещении, не оказывают клинически значимого влияния на течение аллергического ринита, когда они применяются индивидуально.
Пациентам с аллергией на животных по-прежнему рекомендуется избегать конкретных животных, на которых они реагируют. 6 Возможно, многокомпонентный подход к избеганию аллергенов будет более эффективным для снижения воздействия аллергенов; однако доказательства, подтверждающие эту теорию, отсутствуют. Пациентам, чувствительным к профессиональным аллергенам, рекомендуется избегать; в случаях, когда это невозможно, следует контролировать воздействие профессионального аллергена. 6
Солевой раствор для носа уже давно рекламируется как нефармакологическая мера при аллергическом рините. Кокрановский обзор 2015 года по использованию солевого раствора для носа при острых инфекциях верхних дыхательных путей, включая простуду и риносинусит, показал минимально значимое уменьшение выделений из носа и обструкции. 10 Другим немедикаментозным методом лечения аллергического ринита является иглоукалывание, которое в рандомизированных контролируемых исследованиях показало многообещающие результаты в части контроля симптомов с минимальным риском причинения вреда пациенту.
8
Фармакологические меры
РИСУНОК 1 обобщает рекомендации по началу лечения сезонного аллергического ринита из руководства по клинической практике аллергического ринита AAO-HNSF 2015 года. 8
Интраназальные кортикостероиды: Интраназальные кортикостероиды, признанные наиболее эффективным средством для контроля симптомов при аллергическом рините, в настоящее время рекомендуются в качестве терапии первой линии для пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами или с заложенностью носа как доминирующая жалоба. 8 Начало действия колеблется от 3 до 36 часов после первой дозы, и непрерывное применение более эффективно, чем прерывистое. Если эффективность не устанавливается в течение 1 недели, лечение считается неэффективным. Ни один продукт не рекомендуется по сравнению с другим, поскольку исследования показали сопоставимую эффективность продуктов. При контроле назальных симптомов интраназальные кортикостероиды продемонстрировали более высокую эффективность по сравнению с пероральными антигистаминными препаратами; однако интраназальные антигистаминные препараты имеют более быстрое начало действия, что может быть полезным.
Местное покалывание и жжение, сухость и носовые кровотечения являются частыми побочными эффектами (НЯ) интраназальных кортикостероидов. Опасения по поводу задержки роста у детей вызвали несколько клинических испытаний; снижение роста наблюдалось при применении будесонида и беклометазона, но не при применении флутиказона фуроата, триамцинолона ацетонида, мометазона фуроата или флутиказона пропионата. Соответственно, для педиатрических пациентов руководства рекомендуют использовать те агенты, которые не замедляют рост. 8 Использование солевого раствора для носа через 5 минут после приема интраназальных кортикостероидов может снизить частоту или тяжесть побочных эффектов. В ТАБЛИЦЕ 2 приведены доступные интраназальные препараты для лечения сезонного аллергического ринита.
Пероральные антигистаминные препараты: Пероральные антигистаминные препараты рекомендуются в качестве препаратов первой линии у пациентов с легкими симптомами аллергического ринита или с чиханием и зудом в качестве основной жалобы.
8 Антигистаминные препараты второго поколения используются для лечения аллергического ринита, поскольку они не проникают в центральную нервную систему в такой степени, как антигистаминные препараты первого поколения, и поэтому обладают более мягкими седативными свойствами. Эти препараты, хотя и менее эффективны, чем интраназальные кортикостероиды, рекомендуются, потому что они легко доступны без рецепта, дешевле, имеют быстрое начало действия (в среднем 150 минут) и дозируются один раз в день. Пациенты, у которых лечение одним агентом этого класса оказалось неэффективным, могут показать ответ на альтернативный агент. Более высокая эффективность продемонстрирована при регулярном применении, чем при прерывистом. Общие НЯ включают сухость слизистых оболочек, задержку мочи и иногда седативный эффект. 8 Эти препараты можно вводить на ночь, если пациент испытывает седативный эффект. В ТАБЛИЦЕ 3 приведены продукты для перорального применения, используемые для лечения сезонного аллергического ринита.
Интраназальные антигистаминные препараты: Эти препараты являются вторыми по эффективности средствами для лечения сезонного аллергического ринита и рекомендуются в качестве терапии второй линии для пациентов с прерывистыми назальными симптомами, у которых заложенность носа не является доминирующей. 8 Они также являются следующими в очереди после пероральных антигистаминных препаратов для пациентов с легкими симптомами аллергического ринита и могут использоваться у пациентов с умеренными или тяжелыми симптомами аллергического ринита. В клинических испытаниях было показано, что интраназальные антигистаминные препараты равны или превосходят пероральные антигистаминные препараты по контролю симптомов. По сравнению с пероральными антигистаминными препаратами они лучше уменьшают заложенность носа и системные эффекты. Имеющиеся препараты одинаково эффективны. Было показано, что эти агенты эффективны у пациентов, которые не реагируют на пероральные антигистаминные препараты.
Некоторые испытания показали, что интраназальные антигистаминные препараты по эффективности равны интраназальным кортикостероидам, а некоторые антигистаминные препараты превосходят их. Интраназальные антигистаминные препараты начинают действовать через 15–30 минут и одобрены для применения у детей в возрасте ≥6 лет. 8 См. ТАБЛИЦА 2 для получения сводки продуктов, используемых для лечения сезонного аллергического ринита.
Пероральные деконгестанты: Эти средства рекомендуются пациентам с аллергическим ринитом, основной жалобой которых является заложенность носа. 8 В настоящее время доступны два продукта: псевдоэфедрин и фенилэфрин. Псевдоэфедрин широко известен как более эффективный из двух агентов. Эти препараты противопоказаны пациентам с тяжелой ишемической болезнью сердца и неконтролируемой артериальной гипертензией (АГ). Следует соблюдать осторожность при назначении этих препаратов пациентам с АГ (контролируемой или неконтролируемой) в анамнезе, аритмиями, глаукомой, гипертиреозом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, ишемической болезнью сердца и почечной недостаточностью.
Общие НЯ включают АГ, тахиаритмию, тревогу, бессонницу и беспокойство. Серьезные НЯ включают фибрилляцию предсердий и инфаркт миокарда. 11 См. ТАБЛИЦУ 3 для краткого описания продуктов, используемых для лечения сезонного аллергического ринита.
Интраназальные деконгестанты: Из-за возможности медикаментозного ринита (рикошетной заложенности) эти средства следует использовать только в качестве адъювантной терапии в течение 3–5 дней. 8 Интраназальные деконгестанты противопоказаны пациентам с неконтролируемой АГ, закрытоугольной глаукомой и желудочковой тахиаритмией. Общие НЯ включают жжение и покалывание в глазах. 11 См. ТАБЛИЦА 2 для получения сводки продуктов, используемых для лечения сезонного аллергического ринита.
Антагонисты рецепторов лейкотриенов: Антагонисты рецепторов лейкотриенов больше не рекомендуются в качестве первичной терапии при аллергическом рините, антагонисты лейкотриеновых рецепторов зарезервированы для комбинированной терапии.
8 Эта рекомендация основана на нескольких факторах, включая более высокую стоимость, более низкую эффективность и более выраженные НЯ, связанные с этими препаратами. Постмаркетинговые данные продемонстрировали вызванную лекарствами агрессию, депрессию, суицидальные мысли и поведенческие проблемы. Было обнаружено, что антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст либо столь же эффективен, сколько менее эффективен, чем пероральные антигистаминные препараты, и менее эффективен, чем интраназальные кортикостероиды. Поскольку этот препарат лечит как аллергический ринит, так и астму, пациент с обоими состояниями является лучшим кандидатом. 8 См. ТАБЛИЦА 3 для получения дополнительной информации о монтелукасте.
Интраназальные стабилизаторы тучных клеток: Эти продукты, также называемые кромонами , уже давно доступны без рецепта для лечения аллергического ринита. Интраназальный препарат кромолин натрия (например, Назалкром) не упоминается в руководстве AAO-HNSF 2015 г.
, но руководство ARIA рекомендует его использование, когда другие, более эффективные препараты недоступны. Интраназальные антигистаминные препараты предпочтительнее кромолина натрия, исходя из результатов эффективности. 6,8,9 Интраназальный кромолин следует вводить четыре раза в день и при необходимости титровать дозу до шести раз в день, что затрудняет соблюдение режима лечения по сравнению с другими методами лечения. При сезонном аллергическом рините рекомендуется начинать интраназальное применение кромолина натрия за 1–2 недели до начала сезона аллергии. Эти агенты имеют долгую историю безопасного использования, что делает их хорошим вариантом для беременных (категория B). Наиболее часто сообщаемые НЯ включают неприятный вкус во рту, кашель и раздражение горла. 11 См. ТАБЛИЦА 2 для получения дополнительной информации о кромолиновом натрии.
Интраназальные антихолинергические препараты: Интраназальные антихолинергические препараты доступны только по рецепту врача.
В настоящее время на рынке представлен только один продукт. Этот агент, ипратропий, нацелен исключительно на ринорею. Хотя это обсуждается в руководстве ARIA, оно не упоминается в руководстве AAO-HNSF. 6,8 См. ТАБЛИЦА 2 для получения дополнительной информации об ипратропии.
Комбинированная терапия: У пациентов с неадекватным контролем симптомов при монотерапии интраназальными кортикостероидами можно добавить интраназальный антигистаминный препарат или 3-дневный курс оксиметазолина. 8 В случае неадекватного контроля симптомов при интраназальной монотерапии антигистаминными препаратами можно добавить интраназальные кортикостероиды. Кроме того, пациенты, у которых наблюдается неадекватный контроль симптомов при монотерапии пероральными антигистаминными препаратами, могут быть переведены на интраназальные кортикостероиды или интраназальные антигистаминные препараты. Если предпочтительна дополнительная терапия пероральными антигистаминными препаратами, вариантами являются пероральные деконгестанты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
8
Комбинация интраназальных кортикостероидов и пероральных антигистаминных препаратов не рекомендуется из-за отсутствия пользы от этой комбинации. Комбинация интраназальных кортикостероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов также не имеет достаточных доказательств пользы, чтобы ее можно было рекомендовать к применению. 8
Учитывая последние обновления руководств и доступность безрецептурных препаратов в большинстве фармацевтических классов, фармацевты имеют уникальную возможность положительно повлиять на лечение сезонного аллергического ринита. Два основных класса, которые следует рекомендовать, — это интраназальные кортикостероиды и пероральные антигистаминные препараты, за которыми следуют интраназальные антигистаминные препараты. Правильная классификация аллергического ринита важна для выбора наиболее подходящего лекарства. Пациенты с сезонным аллергическим ринитом от умеренной до тяжелой степени, а также пациенты с заложенностью носа в качестве преобладающего симптома получат наибольшую пользу от интраназальных кортикостероидов.
Пациентам с легким сезонным аллергическим ринитом и пациентам с зудом и чиханием в качестве преобладающих симптомов следует применять пероральные антигистаминные препараты. Комбинированная терапия плохо контролируемого сезонного аллергического ринита может быть сложной, но правильное руководство фармацевтом может помочь уменьшить дискомфорт, вызванный этим состоянием.
ССЫЛКИ
1. Salo PM, Calatroni A, Gergen PJ, et al. Исходы, связанные с аллергией, по отношению к сывороточному IgE: результаты Национального обследования состояния здоровья и питания, 2005–2006 гг. J Allergy Clin Immunol . 2011;127:1226-1235.e7.
2. ЦКЗ. Аллергия и сенная лихорадка. www.cdc.gov/nchs/fastats/allergies.htm. По состоянию на 31 марта 2016 г.
3. CDC. Аллергии. www.cdc.gov/healthcommunication/ToolsTemplates/EntertainmentEd/Tips/Allergies.html. По состоянию на 31 марта 2016 г.
4. Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, et al. Экономическое влияние потери производительности на рабочем месте из-за аллергического ринита по сравнению с некоторыми заболеваниями в США с точки зрения работодателя.
Curr Med Res Opin. 2006; 22:1203-1210.
5. Бернштейн Д.И., Шварц Г., Бернштейн Дж.А. Аллергический ринит. Immunol Allergy Clin North Am . 2016;36:261-278.
6. Bousquet J, Haltaev N, Cruz AA, et al. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), обновление 2008 г. (в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения, GA(2)LEN и AllerGen). Аллергия . 2008;63(прил.86):8-160.
7. Уитли Л.М., Тогиас А. Аллергический ринит. N Engl J Med. 2015;372:456-463.
8. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Клинические рекомендации: аллергический ринит. Отоларингол Head Neck Surg . 2015;152(доп.1):S1-S43.
9. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Руководство по аллергическому риниту и его влиянию на астму (ARIA): редакция 2010 г. J Allergy Clin Immunol . 2010;126:466-476.
10. Кинг Д., Митчелл Б., Уильямс К.П., Сперлинг Г.К. Промывание носа солевым раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей.