Сколько магния в сутки нужно женщине: Магний в рационе питания

Содержание

Магний глазами невролога

Главная
»

Наука

Научные статьи

Магний глазами невролога

Наука

А.С. Кадыков

профессор
С.Н. Бушенева

врач

Название «магнезия» встречается уже в Лейденском папирусе X (III век н.э.). Оно происходит, вероятно, от названия города Магнисия в гористой местности Фессалии. Магнесийским камнем в древности называлась магнитная окись железа, а магнесом — магнит. Интересно, что первоначальное название «магний» сохранилось только в русском языке благодаря учебнику Гесса, причем в начале XIX века в ряде руководств предлагались и другие названия — магнезь, магнезий, горькоземий.

Общее содержание магния в организме человека около 25 граммов. Он играет важную роль в образовании более трехсот ферментов. Магний принимает участие в энергетическом и электролитном обмене, выступает в качестве регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул. Особо важна роль магния в процессах мембранного транспорта. Магний способствует расслаблению мышечных волокон (мускулатуры сосудов и внутренних органов). Важнейшее значение магния состоит в том, что он служит естественным антистрессовым фактором, тормозит процессы возбуждения в центральной нервной системе и снижает чувствительность организма к внешним воздействиям.

Считается, что у 25-30% населения магний недостаточно поступает с пищей. Это может быть связано с современными технологиями обработки и применением минеральных удобрений при выращивании овощей, приводящих к дефициту магния в почве.

Хронический дефицит магния часто отмечается у больных сахарным диабетом, артериальной гипертонией, атеросклерозом, эпилепсией, остеопорозом и т.д. Известен ряд физиологических состояний, сопровождающихся повышенной потребностью в магнии: беременность, кормление грудью, период интенсивного роста и созревания, пожилой и старческий возраст, тяжелый физический труд и физическая нагрузка у спортсменов, эмоциональное напряжение, частое и длительное (более 30-40 мин. за сеанс) пребывание в сауне, недостаточный сон, авиационные перелеты и пересечение часовых поясов. Недостаток магния возникает при приеме кофеина, алкоголя, наркотиков и некоторых лекарственных средств, например мочегонных, которые способствуют удалению магния с мочой.

Наша нервная система чутко реагирует на уровень магния в организме. Пониженное его содержание может вызвать беспокойство, нервозность, страх, а также бессонницу и усталость, снижение внимания и памяти, в ряде случаев — судорожные припадки, тремор и другие симптомы. Часто люди жалуются на «беспричинные» головные боли.

Магний (особенно в сочетании с витамином В6) оказывает нормализующее действие на состояние высших отделов нервной системы при эмоциональном напряжении, депрессии, неврозе. Это не случайно. Стрессы (физические, психические) увеличивают потребность в магнии, что служит причиной внутриклеточной магниевой недостаточности.

Дефицит магния усугубляется с возрастом, достигая максимума у людей старше 70 лет. По данным Европейского эпидемиологического исследования кардиоваскулярных заболеваний, уровень магния в плазме ниже 0,76 ммоль/л рассматривается как дополнительный (к примеру, к артериальной гипертонии) фактор риска инсульта и инфаркта. Дисбаланс ионов Са2+ и Мg2+является одной из серьезных причин образования тромбов в сосудах. Применение препаратов магния способствует снижению склонности к формированию тромба. Магний, например, усиливает антитромботический эффект аспирина.

Считается, что магний играет позитивную роль, тормозя процесс атеросклероза.

Учитывая последние данные о распространенности недостатка магния у жителей больших городов, его содержание в крови определяют у неврологических пациентов с синдромом хронической усталости, вегетативно-сосудистой дистонии, а также при депрессии и астении. В норме содержание магния в сыворотке крови у детей варьирует от 0,66 до 1,03 ммоль/л, у взрослых от 0,7 до 1,05 ммоль/л.

У здоровых людей суточная потребность в магнии составляет 350-800 мг. При дефиците магния требуется его дополнительное введение из расчета 10-30 мг на килограмм массы тела в сутки. Кроме диетической коррекции применяются и лечебные препараты. Время насыщения тканевых депо при терапии магнием — 2 месяца и более. Выбор препаратов для коррекции хорошо известен — это неорганические и органические соли магния. Первое поколение магнийсодержащих препаратов включало неорганические соли. Однако в таком виде магний усваивается не более чем на 5%, стимулирует перистальтику кишечника, что нередко приводит к диарее. Всасывание магния в желудочно-кишечном тракте повышают молочная, пидоловая и оротовая кислоты, витамин В6 (пиридоксин), некоторые аминокислоты.

Второе поколение магнийсодержащих препаратов значительно лучше усваивается и не вызывает диспепсию и диарею. К современным комбинированным препаратам относится Магне-В6.

Противотревожное действие Магне-В6 позволяет включать его в комплексную терапию депрессий (совместно с антидепрессантами), судорожных состояний (в комбинации с противосудорожными средствами), нарушений сна (совместно со снотворными), а также использовать препарат в качестве дополнительного средства для предупреждения и нивелирования легких возбуждающих эффектов активаторов мозгового метаболизма. Терапия магнием является достаточно перспективным направлением в лечении нарушений ночного сна различного генеза, особенно у пациентов с астеническими и тревожными состояниями. Сосудорасширяющий эффект ионов магния позволяет использовать Магне-В6 в комбинации с антигипертензивными средствами. Однако снижение артериального давления в ответ на введение магния достигается только у пациентов с дефицитом магния.

Магне-В6 обычно хорошо переносится, не вызывая каких-либо побочных эффектов. Нормализация уровня магния в организме человека в комбинации с другими лекарственными средствами позволяет достичь успеха при многих заболеваниях нервной системы, она рассматривается в настоящее время как классическая метаболическая терапия.

© Журнал «Нервы», 2006, №1

ФОРМА записи на приём к специалисту…

14.07.2015

Поделиться ссылкой:

для чего назначают, сколько пить и как принимать магний во время беременности?

Участвует во всех энергетических процессах, активирует ферменты, регулирует артериальное давление, нормализует работу нервной системы и выполняет ряд других полезных функций. Все это об одном из важнейших для нашего организма макроэлементе — магнии. Нетрудно догадаться, что при его нехватке вряд ли получится избежать проблем со здоровьем. И конечно, особенно важно следить за балансом этого минерала беременным женщинам, ведь от самочувствия будущей мамы зависит формирование и развитие плода. При этом стоит учесть, что магний не синтезируется в организме — он поступает извне с пищей и водой. Кроме того, для профилактики и коррекции дефицита магния могут быть назначены специальные препараты.

В статье расскажем, для чего беременным назначают магний и как принимать такие средства.

В норме содержание магния в организме составляет всего 0,027% от массы тела человека. Казалось бы, такое незначительное количество и при этом колоссальное значение для здоровья! Попадая в клетку, макроэлемент изменяет ее проницаемость и возбудимость: так клетка получает возможность реагировать на внешние импульсы. Благодаря работе 500 магний-зависимых белков и 300 ферментов восполняются запасы энергии на клеточном уровне, образуются белки и нуклеиновые кислоты (основа ДНК и РНК для хранения генетической информации), сокращаются мышечные клетки, регулируется работа нервной системы и активных биологических веществ, отвечающих за стресс (катехоламинов).

Во время беременности в организме женщины происходят большие перемены. Взять хотя бы тот факт, что масса матки увеличивается от 100 до 1000 грамм. А ведь с каждым месяцем растет и плод. Поэтому очевидно, что повышается необходимость в магнии, который участвует в развитии всех тканей, органов и систем будущего ребенка [1] .

На заметку
Оптимальная суточная доза магния для женщин — 280 мг, в то время как норма магния при беременности и лактации — уже 360–400 мг [2] .

Наибольшую потребность в магнии испытывают интенсивно работающие органы с большим числом митохондрий — внутриклеточных «батареек», отвечающих за накопление энергии. К таким органам относятся плацента, матка, мозг, сердце и мышечная ткань. Поэтому при развитии дефицита магния они страдают первыми.

Действуя на клеточном уровне, магний при беременности:

обеспечивает полноценное развитие плода;
способствует поддержанию нормального тонуса матки;
снимает симптомы раздражительности и улучшает настроение;
помогает наладить здоровый сон;
уменьшает риск возникновения судорог.

Когда будущей маме требуется дополнительный прием магния

Выявить дефицит магния с помощью анализов сложно. Существующие физико-химические методы — такие как атомно-абсорбционная спектроскопия, колориметрия, ферментативный анализ, флуорометрия — нельзя назвать быстрыми и точными [3] . Поэтому о недостатке элемента чаще узнают по симптомам [4] . Причем выделяется два типа нарушений:

быстрые , которые заметны сразу. К ним относятся раздражительность, судороги и аритмия. Дело в том, что при нехватке магния мышечные и нервные клетки постоянно находятся в состоянии повышенной возбудимости. Это и приводит к эмоциональной неустойчивости, перепадам настроения, избыточным сокращениям мышц. Судороги чаще возникают в икроножных мышцах, а в сердечной — избыточные сокращения проявляются нарушениями сердечного ритма, или аритмией. Повышенная возбудимость клеток гладкой мускулатуры сосудов приводит к резким перепадам артериального давления, головной боли и утомляемости [5] . Нарушения в сокращении мышечных клеток матки создают угрозу преждевременных схваток и родов [6] ;
проявляющиеся спустя время . Последствия длительного дефицита магния — главного регулятора энергообмена и образования белков — особенно опасны для плода. Это грозит гипотрофией (дефицитом массы тела), замедлением внутриутробного роста. Кроме того, в будущем у ребенка повышается риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Недостаток магния во время беременности увеличивает вероятность развития сахарного диабета и у матери. К тому же от макроэлемента зависит эластичность соединительной ткани, поэтому при его дефиците у беременных чаще появляются растяжки, а во время родов возможны разрывы промежности.

Стресс и раздражительность — также последствия нехватки магния. Беременность — испытание для организма из-за большой нагрузки на органы и системы. Чтобы справляться со стрессом, в этот период активно вырабатываются катехоламины. В больших количествах они представляют угрозу для плода, так как сужают кровеносные сосуды в плаценте и затрудняют поступление полезных веществ. Достаточное количество магния снижает такие отрицательные эффекты, повышает устойчивость к стрессу, оказывая положительное влияние на состояние матери и ребенка [7] .

Таким образом, при планировании и вынашивании беременности следить за балансом магния обязательно. Как мы уже сказали, элемент может поступать в организм с пищей или в составе препаратов. Что касается первого способа, то даже небеременной женщине сложно получить суточную норму магния только лишь из продуктов питания. А при повышенной потребности в элементе это попросту невозможно, поэтому врачи назначают специальные препараты с магнием.

Это важно
Согласно исследованиям, применение препаратов магния при беременности (начиная с четвертой–пятой недели) снижает уровень спонтанных выкидышей [8] .

Правила приема препаратов

Средства с магнием делятся на две категории:

нелекарственные средства — это БАДы и витаминно-минеральные комплексы. Количество магния в них намного ниже суточной нормы, поэтому они не подходят для лечения дефицита элемента и, как правило, не рекомендованы для приема во время беременности и для детей. Использование таких средств оправдано только для здоровых людей при погрешностях в питании [9] ;
лекарственные препараты , содержащие фиксированную суточную дозу магния, — при беременности назначают именно их.

Как и любые лекарства, препараты магния выписывает врач: самолечение недопустимо и может нанести вред как матери, так и малышу. Рекомендации по приему описаны в инструкции каждого конкретного препарата, однако специалист может скорректировать курс и дозировку — если того требуют индивидуальные особенности организма пациента.

Стоит отметить, что магний лучше всасывается в комплексе с витамином B6, или пиридоксином. Благодаря пиридоксину минерал поступает в клетки и дольше сохраняется в них. Кроме того, недостаток B6 и недостаток магния часто сочетаются [10] , поэтому специалисты могут назначить их единовременный прием.

Вынашивание плода — большая нагрузка на организм женщины. При этом от состояния здоровья будущей мамы зависит формирование и развитие плода. Поэтому во время беременности особенно важно следить за балансом полезных веществ в организме.

Сколько вы должны принимать в день?

Исследования показали положительный эффект магния при приеме в дозах от 125 до 600 мг в день. Однако рекомендуемая дозировка может варьироваться в зависимости от ваших потребностей.

Магний — это минерал, необходимый для поддержания здоровья.

Имеет решающее значение для многих функций организма, включая энергетический обмен и синтез белка. Он также способствует правильной работе мозга, здоровью костей, сердечной и мышечной деятельности (1).

Магний естественным образом содержится в таких продуктах, как орехи, листовые зеленые овощи и молочные продукты (2).

Добавка с этим жизненно важным питательным веществом была связана со многими преимуществами, включая облегчение запоров и улучшение регуляции уровня сахара в крови и сна.

В этой статье рассматриваются различные типы добавок магния и способы определения наилучшей суточной дозы для ваших нужд.

Магний необходим для поддержания здоровья.

Однако относительно часто встречается низкое потребление магния.

Это в основном встречается у людей, которые придерживаются типичной западной диеты, которая содержит обработанные пищевые продукты и рафинированное зерно, и может не иметь таких продуктов, как листовые зеленые овощи и бобовые, которые содержат магний и другие важные питательные вещества (3, 4).

В таблице ниже показана рекомендуемая суточная доза (RDA) или адекватное потребление (AI) магния для взрослых, младенцев и детей (2).

Возраст	Мужской	Женский
Birth to 6 months (AI)	30 milligrams (mg)	30 mg
7–12 months (AI)	75 mg	75 mg
1–3 years (RDA)	80 mg	80 mg
4–8 years (RDA)	130 mg	130 mg
9–13 years (RDA)	240 mg	240 mg
14 –18 лет (RDA)	410 мг	360 мг
19–30 years (RDA)	400 mg	310 mg
31–50 years (RDA)	420 mg	320 mg
51+ years (RDA)	420 мг	320 мг

Для беременных в возрасте 18 лет и старше потребность увеличивается до 350–360 мг в день (2).

Некоторые заболевания и состояния связаны с дефицитом магния, включая высокое кровяное давление, диабет 2 типа и расстройство, связанное с употреблением алкоголя (5, 6, 7).

Прием добавок с магнием может помочь повысить уровень магния у тех, кто подвержен более высокому риску его дефицита или не получает его в достаточном количестве с пищей.

Резюме
Рекомендуемая суточная доза магния для взрослых составляет 310–420 мг в зависимости от возраста и пола.

Доступны многие формы добавок магния.

Прежде чем принимать решение о добавке, самое важное, что нужно учитывать, это скорость ее усвоения, или насколько хорошо добавка усваивается вашим организмом.

Вот краткое описание наиболее распространенных добавок магния.

Глюконат магния

Глюконат магния получают из магниевой соли глюконовой кислоты. В одном более старом исследовании на животных было показано, что он имеет самую высокую скорость усвоения среди других типов добавок магния (8).

Оксид магния

Оксид магния имеет наибольшее количество элементарного или фактического магния на единицу веса. Однако он плохо усваивается. Исследования показали, что оксид магния практически нерастворим в воде, что делает скорость абсорбции низкой (9).

Цитрат магния

В цитрате магния магний в форме соли соединяется с лимонной кислотой. Цитрат магния относительно хорошо усваивается организмом и хорошо растворяется в воде, что означает, что он хорошо смешивается с жидкостью (9, 10).

Цитрат магния выпускается в форме таблеток и обычно используется в качестве солевого слабительного перед колоноскопией или серьезной операцией.

Хлорид магния

Как и глюконат и цитрат магния, хлорид магния хорошо усваивается организмом (2).

Он также доступен в виде масла, которое можно наносить местно, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью понять, насколько хорошо магний в этой форме поглощается через кожу (11).

Гидроксид магния

Гидроксид магния, также известный как магнезиальное молоко, обычно используется в качестве слабительного при запорах и в составе некоторых антацидов при изжоге (2, 12).

Аспартат магния

Аспартат магния — еще одна распространенная добавка магния, которая хорошо усваивается организмом (4, 13).

Глицинат магния

Было показано, что глицинат магния имеет относительно хорошую скорость всасывания с меньшим слабительным эффектом.

Согласно некоторым более ранним исследованиям, это, вероятно, связано с тем, что он всасывается в другой области кишечника по сравнению со многими другими формами добавок магния (14).

Резюме
Доступно множество видов добавок магния. Перед покупкой важно учитывать скорость усвоения добавок.

Независимо от того, имеете ли вы дело с острым или хроническим запором, это может вызывать дискомфорт.

Оксид магния и гидроксид магния — два соединения магния, обычно используемые для стимулирования дефекации (15).

Гидроксид магния, или магнезиальное молочко, действует как слабительное, втягивая воду в кишечник, что помогает смягчить стул и облегчить его прохождение (12).

Рекомендуемая доза зависит от продукта. Всегда следуйте инструкциям по дозировке.

Превышение рекомендуемого потребления может вызвать водянистую диарею или электролитный дисбаланс (16).

Благодаря своему слабительному эффекту магнезиальное молоко обычно используется для лечения острых запоров и обычно не рекомендуется при хронических случаях.

Цитрат магния — еще одна добавка магния, используемая для лечения запоров, которая помогает втягивать воду в кишечник для улучшения консистенции стула (17).

Стандартная доза цитрата магния составляет 240 миллилитров (мл) в день, которую можно смешать с водой и принимать внутрь.

Резюме
Цитрат магния и гидроксид магния являются распространенными соединениями магния, используемыми для лечения запоров. Для достижения наилучших результатов всегда следуйте стандартным рекомендациям по дозировке на этикетке.

Адекватный уровень магния важен для хорошего ночного сна. Магний может помочь вашему разуму расслабиться, а телу достичь глубокого восстановительного сна.

Более ранние исследования на крысах показали, что субоптимальные уровни магния приводят к ухудшению качества сна (18).

В настоящее время в ограниченном количестве исследований изучалось влияние добавок магния на качество сна, что затрудняет рекомендации по конкретной суточной дозе.

Однако один обзор показал, что пожилые люди с бессонницей, которые принимали от 320 до 729 мг магния в день из оксида магния или цитрата магния, смогли заснуть значительно быстрее по сравнению с плацебо (19).

Резюме
Согласно ограниченным исследованиям, ежедневный прием 320–729 мг магния может помочь вам быстрее заснуть.

Люди с диабетом могут иметь более низкий уровень магния (20, 21).

Высокий уровень сахара в крови может увеличить потерю магния с мочой, вызывая низкий уровень магния в крови.

Исследования показали, что добавки магния могут помочь регулировать уровень сахара в крови, управляя действием инсулина (22).

Инсулин — это гормон, который помогает контролировать уровень сахара в крови, сигнализируя клеткам о необходимости получения сахара из крови.

Одно 3-месячное исследование с участием 42 человек с диабетом показало, что добавление 250 мг магния в день в форме глюконата, оксида и лактата магния улучшает уровни инсулина, резистентность к инсулину и гемоглобин A1c, маркер длительного термин контроль уровня сахара в крови (23).

Однако другое исследование, проведенное в 2014 году, показало, что у людей с диабетом и нормальным уровнем магния, получавших в общей сложности 360 мг магния из лактата магния в день, не наблюдалось улучшения регуляции уровня глюкозы в крови или чувствительности к инсулину в течение 3-месячного периода (24).

Таким образом, необходимы более свежие высококачественные исследования, чтобы понять влияние магния на контроль уровня сахара в крови у людей с диабетом.

Резюме
Дозы 250 мг добавок магния в день улучшают уровень глюкозы в крови у пациентов с диабетом, но необходимы дополнительные исследования.

Многие состояния могут вызывать мышечные спазмы.

Поскольку магний играет ключевую роль в функционировании мышц, его дефицит может вызвать болезненные мышечные сокращения.

Добавки магния часто продаются для предотвращения или облегчения мышечных спазмов.

Хотя исследования добавок магния для лечения мышечных спазмов неоднозначны, одно более раннее исследование показало, что участники, получавшие 300 мг магния ежедневно в течение 6 недель, сообщали о меньшем количестве мышечных спазмов по сравнению с теми, кто получал плацебо (25).

В другом исследовании была отмечена способность добавок магния снижать частоту судорог ног во время беременности, и сообщалось, что у тех, кто ежедневно принимал 300 мг магния, судороги ног были менее частыми и менее интенсивными по сравнению с теми, кто принимал плацебо (26).

Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, так как несколько других исследований не обнаружили влияния добавок магния на судороги в ногах (27, 28, 29).

Резюме
Хотя необходимы дальнейшие исследования магния и мышечных спазмов, ежедневный прием 300 мг магния может помочь уменьшить симптомы.

Исследования показали, что дефицит магния может увеличить риск депрессии (30).

На самом деле прием добавок магния может улучшить симптомы депрессии у некоторых людей.

Одно исследование показало, что прием в общей сложности 248 мг магния (из 2000 мг хлорида магния) в день уменьшал депрессивные симптомы у людей с легкой и умеренной депрессией (31).

Более того, другое исследование показало, что прием 305 мг магния (из 500 мг оксида магния) в течение 8 недель приводит к значительному улучшению симптомов депрессии у людей с низким уровнем магния (32).

В то время как добавки магния могут улучшить депрессию у людей с дефицитом магния, необходимы дальнейшие исследования, чтобы узнать, могут ли они облегчить депрессию у людей с нормальным уровнем магния.

Резюме
Доказано, что прием 248–305 мг магния в день улучшает настроение у людей с депрессией и низким уровнем магния.

Различные исследования влияния добавок магния на физическую работоспособность дали смешанные результаты.

Например, одно более раннее исследование, в котором использовалась доза 365 мг магния в день, не показало значительных изменений в физической работоспособности или увеличении мышечной массы (33).

Исследователи пришли к выводу, что спортсмены, у которых нет дефицита магния, вряд ли получат пользу от добавок (33).

Однако другое исследование 2014 года показало, что волейболисты, принимавшие 350 мг магния в день, показали улучшение спортивных результатов по сравнению с контрольной группой (34).

Резюме
Добавка магния в дозах 350 мг или выше в день может повысить физическую работоспособность, но результаты неоднозначны.

Предменструальный синдром (ПМС) представляет собой группу симптомов, включая задержку воды, возбуждение и головные боли, которые многие испытывают примерно за 1–2 недели до начала менструации (35).

Некоторые более ранние исследования показали, что добавки с магнием могут помочь облегчить симптомы ПМС.

Одно более раннее исследование показало, что ежедневный прием 200 мг магния (из оксида магния) улучшает задержку воды, связанную с ПМС (36).

Другое исследование, проведенное в 2010 году, показало, что добавление 250 мг магния помогает более эффективно облегчить симптомы ПМС в сочетании с 40 мг витамина B6 (37).

Резюме
Дозы магния 200–250 мг в день улучшают симптомы ПМС, включая настроение и задержку воды.

Люди, страдающие мигренью, могут подвергаться риску дефицита магния из-за нескольких факторов, включая генетическую неспособность эффективно усваивать магний или повышенное выделение магния из-за стресса (38).

Согласно одному обзору пяти исследований, добавление 600 мг (из дицитрата магния) может быть безопасным и эффективным способом снижения частоты приступов мигрени (39).

Другое исследование показало, что прием 500 мг магния из оксида магния столь же эффективен, как и рецептурные препараты, для снижения частоты и продолжительности приступов мигрени в течение 8-недельного периода (40).

Резюме
Доказано, что прием 500–600 мг магния в день предотвращает и, возможно, снижает частоту и продолжительность мигрени.

Национальная медицинская академия рекомендует не превышать 350 мг магния в день (2).

Однако в нескольких исследованиях использовались более высокие суточные дозы.

Под наблюдением врача рекомендуется принимать только ежедневную добавку магния, которая обеспечивает более 350 мг.

Хотя токсичность магния встречается редко, прием некоторых добавок магния в высоких дозах может вызвать диарею, тошноту и спазмы в животе.

Добавки магния могут также взаимодействовать с некоторыми лекарствами, включая антибиотики и диуретики (2).

Резюме
Токсичность магния встречается редко, но обязательно проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать принимать более 350 мг в день.

Магний участвует в более чем 300 биохимических реакциях в организме и имеет решающее значение для поддержания хорошего здоровья (41).

Рекомендуемая суточная доза магния составляет 310–420 мг для взрослых в зависимости от возраста и пола (2).

Если вам требуется добавка, рекомендации по дозировке могут варьироваться в зависимости от ваших потребностей, например, для облегчения запоров, улучшения сна, мышечных спазмов или депрессии.

В большинстве исследований были обнаружены положительные эффекты при суточных дозах 125–600 мг элементарного магния.

Однако перед приемом добавки, особенно в более высоких дозах, лучше проконсультироваться с врачом.