Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у. Карта здорового образа жизни


Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у

Учетная форма N 002-ЦЗ/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от _____________ N ______ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Фамилия __________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество _________________________________________________ 1. Адрес __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) 3. N Страхового медицинского полиса ОМС ___________________________________________________________________________ 4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий 5. Образование ____________________________________________________________ 6. Место работы ___________________________________________________________ 7. Профессия, должность ___________________________________________________ 1. Показатели состояния здоровья -----T--------------------------------T-----------------------------------¬ ¦ N ¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦ ¦п/п ¦ +----------T--------T--------T------+ ¦ ¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 4 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+--------------------------------+----------+--------+--------+------- 2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***> -----T--------------------------------T----------T--------T--------T------¬ ¦ ¦ ¦ 2009 <*> ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 1 ¦Наследственность (ССЗ <*>, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СД <**>, онкологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 4 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 5 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 6 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 7 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+--------------------------------+----------+--------+--------+------- -------------------------------- <*> После 2009 г. - вписать. <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. <**> СД - сахарный диабет. <***> Отметить: есть, нет, не известно. 3. Классификация артериальной гипертензии ----------------------------T-----------------T---------------------------¬ ¦ Показатели ¦АД систолическое ¦ АД диастолистолическое ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Оптимальное ¦ < 120 ¦ < 80 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Нормальное ¦ 120 - 129 ¦ 80 - 84 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Высокое нормальное ¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Артериальная гипертензия ¦ +---------------------------T-----------------T---------------------------+ ¦ АГ I степени ("мягкая") ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ АГ II степени ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦ ¦ ("умеренная") ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦АГ III степени ("тяжелая") ¦ >= 180 ¦ >= 110 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Изолированная ¦ >= 140 ¦ < 90 ¦ ¦ систолическая гипертензия ¦ ¦ ¦ L---------------------------+-----------------+---------------------------- -----------------------T--------------------------------------------------¬ ¦ Норма сахара крови ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) ¦ ¦ натощак ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦ Целевой уровень ¦ менее 5 ммоль/л ¦ ¦ холестерина без КБС ¦ ¦ L----------------------+--------------------------------------------------- 4. Расчет индекса массы тела (ИМТ): Вес (кг) ИМТ = -------------------------- = Рост (в метрах) в квадрате --------------------------------------T-----------------------------------¬ ¦ норма ¦ 18,5 - 24,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ предожирение ¦ 25 - 29,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ожирение I степени ¦ 30 - 34,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ожирение II степени ¦ 35 - 39,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ожирение III степени ¦ 40 и более ¦ L-------------------------------------+------------------------------------ Результаты осмотров: ----------T-----------------------------T---------------------------------¬ ¦ Дата ¦ Врачи-специалисты ¦ Заключение ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------+-----------------------------+---------------------------------- IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: - здоров - имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________ ___________________________________________________________________________ - выявленные симптомы _________________________________________________ - факторы риска заболеваний ___________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение: --------------------T------------------------------------T----------------¬ ¦ Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦ Выполнение ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------+------------------------------------+----------------- 3. Обращения: -----T----------------------------T---------------------------------------¬ ¦ N ¦ Наименование ¦ Дата повторного обращения ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---T----T---T-----T----T-----T---T-----+ ¦1. ¦Обратился самостоятельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦2. ¦Направлен амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническим учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦3 ¦Направлен после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦4 ¦Направлен после лечения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦5 ¦Направлен работодателем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после прохождения ПМО и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+------

dogovor-obrazets.ru

Карта ЗОЖ

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 19 августа 2009 г. № 597н

Учетная форма № 002-ЦЗ/у

утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 19 августа 2009 г. № 597н

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

Фамилия__________________________________________________

Имя_______________________________________________________

Отчество__________________________________________________

  1. Адрес_________________________________________

_________________________________________________

  1. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

  2. № Страхового медицинского полиса ОМС

____________________________________________

  1. Социальное положение: 1- служащий; 2- рабочий;

3- учащийся; 4- неработающий

  1. Образование___________________________________

  2. Место работы__________________________________

  3. Профессия, должность__________________________

1. Показатели состояния здоровья

пп

Наименование

Годы (вписать)

2009

1

Рост

2

Вес

3

Частота сердечных сокращений

4

Артериальное давление (АД)

Прочие показатели:

Подпись врача

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний***

2009*

1

Наследственность (ССЗ*, СД**, онкологические заболевания)

2

Курение

3

Избыточный вес

4

Гиподинамия

5

Стресс

6

Повышенное АД

7.

Нерациональное питание

Подпись врача

* после 2009 г. - вписать

*ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания,

**СД– сахарный диабет

***отметить: есть, нет, не известно

3. Классификация артериальной гипертензии

Показатели

АД

систолическое

АД

диастолическое

Оптимальное

<120

<80

Нормальное

120-129

80-84

Высокое нормальное

130-139

85-89

Артериальная гипертензия

АГ I степени ("мягкая")

140-159

90-99

АГ II степени ("умеренная")

160-179

100-109

АГ III степени ("тяжелая")

>=180

>=110

Изолированная систолическая гипертензия

>=140

<90

Норма сахара крови натощак

6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)

Целевой уровень холестерина без КБС

менее 5 ммоль/л

4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):

Вес (кг)

ИМТ = ------------------------ =

Рост (в метрах) в квадрате

норма

18,5-24,9

предожирение

25-29,9

ожирение I степени

30 – 34,9

ожирение II степени

35 – 39,9

ожирение III степени

40 и более

Результаты осмотров:

Дата

Врач

Заключение

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

  1. Состояние здоровья:

- здоров

- имеет функциональные отклонения (указать какие)_______________

____________________________________________________________

- выявленные симптомы________________________________________

- факторы риска заболеваний____________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

Врач

Рекомендации, индивидуальные планы

Выполнение

3.Обращения:

п/п

Наименование

Дата повторного обращения

1.

Обратился самостоятельно

2.

Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением

3

Направлен после дополнительной диспансеризации

4

Направлен после лечения в стационаре

5

Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО

studfiles.net

Приложение n 3. форма n 002-цз/у карта здорового образа жизни приказ минздравсоцразвития РФ от 19-08-2009 597н (ред от 19-04-2011) об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ включая сокращение потребления алкоголя и табака (2018). Актуально в 2018 году

размер шрифта

+7 812 627 17 35

+7 499 350 44 79

8 (800) 333-45-16 доб. 100

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19-08-2009 597н (ред от 19-04-2011) ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ ПО... Актуально в 2018 году

Учетная форма N 002-ЦЗ/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от _____________ N ______ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Фамилия __________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество _________________________________________________ 1. Адрес _________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) 3. N Страхового медицинского полиса ОМС __________________________________________________________________ 4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий5. Образование ___________________________________________________6. Место работы __________________________________________________ 7. Профессия, должность __________________________________________ 1. Показатели состояния здоровья

N п/п Наименование Годы (вписать)
2009
1 Рост
2 Вес
3 Частота сердечных сокращений
4 Артериальное давление (АД)
Прочие показатели:
Подпись врача

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>

2009 <*>
1 Наследственность (ССЗ <*>, СД <**>, онкологические заболевания)
2 Курение
3 Избыточный вес
4 Гиподинамия
5 Стресс
6 Повышенное АД
7 Нерациональное питание
Подпись врача

<*> После 2009 г. - вписать. <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. <**> СД - сахарный диабет. <***> Отметить: есть, нет, не известно. 3. Классификация артериальной гипертензии

Показатели АД систолическоеАД диастолистолическое
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное 120 - 129 80 - 84
Высокое нормальное 130 - 139 85 - 89
Артериальная гипертензия
АГ I степени ("мягкая") 140 - 159 90 - 99
АГ II степени ("умеренная") 160 - 179 100 - 109
АГ III степени ("тяжелая") >= 180 >= 110
Изолированная систолическая гипертензия >= 140 < 90
Норма сахара крови натощак 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
Целевой уровень холестерина без КБС менее 5 ммоль/л

4. Расчет индекса массы тела (ИМТ): Вес (кг) ИМТ = -------------------------- = Рост (в метрах) в квадрате

норма 18,5 - 24,9
предожирение 25 - 29,9
ожирение I степени 30 - 34,9
ожирение II степени 35 - 39,9
ожирение III степени 40 и более

Результаты осмотров:

Дата Врачи-специалисты Заключение

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: - здоров - имеет функциональные отклонения (указать какие) ____________ __________________________________________________________________ - выявленные симптомы ________________________________________ - факторы риска заболеваний __________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

Врачи-специалистыРекомендации, индивидуальные планы Выполнение

3. Обращения:

N п/п Наименование Дата повторного обращения
1. Обратился самостоятельно
2. Направлен амбулаторно -поликлиническим учреждением
3 Направлен после дополнительной диспансеризации
4 Направлен после лечения в стационаре
5 Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ______________ N ______

www.zakonprost.ru

Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у

Учетная форма N 002-ЦЗ/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от _____________ N ______ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Фамилия __________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество _________________________________________________ 1. Адрес __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) 3. N Страхового медицинского полиса ОМС ___________________________________________________________________________ 4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий 5. Образование ____________________________________________________________ 6. Место работы ___________________________________________________________ 7. Профессия, должность ___________________________________________________ 1. Показатели состояния здоровья -----T--------------------------------T-----------------------------------¬ ¦ N ¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦ ¦п/п ¦ +----------T--------T--------T------+ ¦ ¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 4 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+--------------------------------+----------+--------+--------+------- 2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***> -----T--------------------------------T----------T--------T--------T------¬ ¦ ¦ ¦ 2009 <*> ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 1 ¦Наследственность (ССЗ <*>, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СД <**>, онкологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 4 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 5 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 6 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 7 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+--------------------------------+----------+--------+--------+------- -------------------------------- <*> После 2009 г. - вписать. <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. <**> СД - сахарный диабет. <***> Отметить: есть, нет, не известно. 3. Классификация артериальной гипертензии ----------------------------T-----------------T---------------------------¬ ¦ Показатели ¦АД систолическое ¦ АД диастолистолическое ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Оптимальное ¦ < 120 ¦ < 80 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Нормальное ¦ 120 - 129 ¦ 80 - 84 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Высокое нормальное ¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Артериальная гипертензия ¦ +---------------------------T-----------------T---------------------------+ ¦ АГ I степени ("мягкая") ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ АГ II степени ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦ ¦ ("умеренная") ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦АГ III степени ("тяжелая") ¦ >= 180 ¦ >= 110 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Изолированная ¦ >= 140 ¦ < 90 ¦ ¦ систолическая гипертензия ¦ ¦ ¦ L---------------------------+-----------------+---------------------------- -----------------------T--------------------------------------------------¬ ¦ Норма сахара крови ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) ¦ ¦ натощак ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦ Целевой уровень ¦ менее 5 ммоль/л ¦ ¦ холестерина без КБС ¦ ¦ L----------------------+--------------------------------------------------- 4. Расчет индекса массы тела (ИМТ): Вес (кг) ИМТ = -------------------------- = Рост (в метрах) в квадрате --------------------------------------T-----------------------------------¬ ¦ норма ¦ 18,5 - 24,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ предожирение ¦ 25 - 29,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ожирение I степени ¦ 30 - 34,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ожирение II степени ¦ 35 - 39,9 ¦ +-------------------------------------+-----------------------------------+ ¦ ожирение III степени ¦ 40 и более ¦ L-------------------------------------+------------------------------------ Результаты осмотров: ----------T-----------------------------T---------------------------------¬ ¦ Дата ¦ Врачи-специалисты ¦ Заключение ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ L---------+-----------------------------+---------------------------------- IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: - здоров - имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________ ___________________________________________________________________________ - выявленные симптомы _________________________________________________ - факторы риска заболеваний ___________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение: --------------------T------------------------------------T----------------¬ ¦ Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦ Выполнение ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ L-------------------+------------------------------------+----------------- 3. Обращения: -----T----------------------------T---------------------------------------¬ ¦ N ¦ Наименование ¦ Дата повторного обращения ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---T----T---T-----T----T-----T---T-----+ ¦1. ¦Обратился самостоятельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦2. ¦Направлен амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническим учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦3 ¦Направлен после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦4 ¦Направлен после лечения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦5 ¦Направлен работодателем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после прохождения ПМО и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+------

readydoc.ru

Результаты осмотров:

Дата

Врач

Заключение

IV. Итоговая оценка состояния здоровья

  1. Состояние здоровья:

- здоров

- имеет функциональные отклонения (указать какие)_____________

- выявленные симптомы_______________________________________

- факторы риска заболеваний___________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

Врач

Рекомендации, индивидуальные планы

Выполнение

  1. «Школы здоровья»: 1. Школа профилактики артериальной гипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета; 5. Прочие школы_____________________________________________________

4. Посещение кабинета (зала) ЛФК:___________________________________

Приложение 2

Карта здорового образа жизни

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество _________________________________________________

1. Адрес __________________________________________________________

2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

3. № Страхового медицинского полиса ОМС

__________________________________________________________________

4. Социальное положение:1. служащий; 2. рабочий; 3.учащийся;4.неработающий

5. Образование _____________________________________________________

6. Место работы ____________________________________________________

7. Профессия, должность ____________________________________________

1. Показатели состояния здоровья

№ п/п

Наименование

Годы

1.

Рост

2.

Вес

3.

Частота сердечных сокращений

4.

Артериальное давление (АД)

Прочие показатели:

Подпись врача

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний

№ п/п

Факторы риска

Годы

2009

1.

Наследственность (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологические заболевания)

2.

Курение

3.

Избыточный вес

4.

Гиподинамия

5.

Стресс

6.

Повышенное АД

7.

Нерациональное питание

Подпись врача

studfiles.net

КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ РЕБЕНКА

КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА Приложение 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.08.2009 597н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 430н) (наименование центра здоровья

Подробнее

О работе Центра здоровья

О работе Центра здоровья Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница 3» О работе Центра здоровья за 2010-2012г.г. и 9 месяцев 2013г. Заместитель главного врача Семечкина Елена Анатольевна Будущее принадлежит

Подробнее

ВПЕРВЫЕ В РАМКАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ -

ВПЕРВЫЕ В РАМКАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ - ВЫБЕРИТЕ ЗДОРОВУЮ ЖИЗНЬ - ПРОЙДИТЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР, ПОСЕТИТЕ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ! В городской поликлинике по месту жительства 1 раз в 3 года для лиц в возрасте 21, 24, 27, 30, 33, 36,

Подробнее

HEALTH IN FOCUS- ЗДОРОВЬЕ В ФОКУСЕ:

HEALTH IN FOCUS- ЗДОРОВЬЕ В ФОКУСЕ: ГБУЗ РК «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА 4» ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ HEALTH IN FOCUS- ЗДОРОВЬЕ В ФОКУСЕ: развитие профилактической работы и пропаганда здорового образа жизни в двух Карелиях на 2013-2014 годы. Профилактические

Подробнее

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА

НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 г. 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» Приказ

Подробнее

Диспансеризация населения

Диспансеризация населения Диспансеризация населения ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! В ПОЛИКЛИНИКЕ МБУЗ «АЦГБ» ПРОВОДИТСЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ С 2013 г. началась ежегодная диспансеризация определенных групп взрослого населения.

Подробнее

Профилактика заболеваний.

Профилактика заболеваний. Профилактика заболеваний. Согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" одним из приоритетных принципов охраны

Подробнее

Главный врач к.м.н., доцент А.Б. ПОКАТИЛОВ

Главный врач к.м.н., доцент А.Б. ПОКАТИЛОВ Главный врач к.м.н., доцент А.Б. ПОКАТИЛОВ Центры здоровья совершенно новая практика для России, их открытие помогает в развитии процесса, который происходит в современном обществе. Люди задумываются об

Подробнее

Гомова Татьяна Александровна

Гомова Татьяна Александровна Слайд 1 ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» Главный внештатный терапевт Департамента здравоохранения Тульской области кандидат медицинских наук Гомова Татьяна Александровна Слайд 2 Население

Подробнее

Диспансеризация населения в 2013 году

Диспансеризация населения в 2013 году Диспансеризация населения в 2013 году Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 1006н от 3 декабря 2012 года «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого

Подробнее

Профилактическое консультирование

Профилактическое консультирование Профилактическое консультирование Профилактическое консультирование это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих

Подробнее

Главная. Уважаемые Каменчане!

Главная. Уважаемые Каменчане! Главная Уважаемые пациенты! Вы можете оценить нашу работу, приняв участие в он-лайн голосовании по независимой оценке качества оказания услуг медицинскими организациями на нашем сайте Уважаемые Каменчане!

Подробнее

Иванова Екатерина Сергеевна

Иванова Екатерина Сергеевна Филиал по медицинской профилактике ГАУЗ МО «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» ОПЫТ РАБОТЫ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Подробнее

Обухова Т.Ю.,Будкарь Л.Н., Терешина Л.Г.

Обухова Т.Ю.,Будкарь Л.Н., Терешина Л.Г. ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП РОСПОТРЕБНАДЗОРА ДИССОЦИАЦИЯ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У РАБОЧИХ АЛЮМИНИЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ Обухова Т.Ю.,Будкарь Л.Н., Терешина Л.Г. Екатеринбург, 2013 Актуальность: 1. Нарушения

Подробнее

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Действующие рекомендации 2012 год клинический протокол МОЗ Украины «Артериальная гипертензия» (приказ 484) 2013 год рекомендации Европейского общества кардиологии Приниципиальные

Подробнее

Виды профилактического консультирования

Виды профилактического консультирования Виды профилактического консультирования Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов риска индивидуальное и групповое (школы здоровья) Профилактические

Подробнее

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ 13.05.2009 1038 Волгоград О предоставлении отчёта В связи с необходимостью предоставления информации в Администрацию Волгоградской

Подробнее

Germanmedik Solutions for your health. Winterbergerstr Köln.

Germanmedik Solutions for your health. Winterbergerstr Köln. Программа диагностики «Экспресс Check-up в Германии» это комплексное, профилактичское обследование организма. В ходе обследования Вы получите реальную оценку состояния Вашего здоровья. Во время обследования

Подробнее

Темы дипломных работ 2015 год

Темы дипломных работ 2015 год Темы дипломных работ 2015 год 1. Лечебно- реабилитационные мероприятия и сестринская помощь при остром бронхите. 2. Лечебно-реабилитационные мероприятия и сестринская помощь при хроническом бронхите. 3.

Подробнее

Всемирный день борьбы с инсультом 2015

Всемирный день борьбы с инсультом 2015 Всемирный день борьбы с инсультом 2015 Тема 2015 Рязанский медицинский колледж Я женщина 1 Инсульт не делает различий между полами, женщины больше подвержены риску инсульта и во многих случаях ухаживают

Подробнее

docplayer.ru

Карта здорового образа жизни. Учетная форма N 002-ЦЗ/у 2018

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ___________ N _____ (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2011 N 328н)

Учетная форма N 002-ЦЗ/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от _____________ N ______ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ Фамилия __________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество _________________________________________________ 1. Адрес __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) 3. N Страхового медицинского полиса ОМС ___________________________________________________________________________ 4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий 5. Образование ____________________________________________________________ 6. Место работы ___________________________________________________________ 7. Профессия, должность ___________________________________________________ 1. Показатели состояния здоровья --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦ ¦п/п ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 4 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------+----------+--------+--------+------- 2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***> --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ 2009 <*> ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 1 ¦Наследственность (ССЗ <*>, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СД <**>, онкологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 4 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 5 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 6 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ 7 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+ ¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------+----------+--------+--------+------- -------------------------------- <*> После 2009 г. - вписать. <*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. <**> СД - сахарный диабет. <***> Отметить: есть, нет, не известно. 3. Классификация артериальной гипертензии --------------------------------------------------------------------------- ¦ Показатели ¦АД систолическое ¦ АД диастолистолическое ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Оптимальное ¦ < 120 ¦ < 80 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Нормальное ¦ 120 - 129 ¦ 80 - 84 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Высокое нормальное ¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Артериальная гипертензия ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ АГ I степени ("мягкая") ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ АГ II степени ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦ ¦ ("умеренная") ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦АГ III степени ("тяжелая") ¦ >= 180 ¦ >= 110 ¦ +---------------------------+-----------------+---------------------------+ ¦ Изолированная ¦ >= 140 ¦ < 90 ¦ ¦ систолическая гипертензия ¦ ¦ ¦ ----------------------------+-----------------+---------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Норма сахара крови ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) ¦ ¦ натощак ¦ ¦ +----------------------+--------------------------------------------------+ ¦ Целевой уровень ¦ менее 5 ммоль/л ¦ ¦ холестерина без КБС ¦ ¦ -----------------------+--------------------------------------------------- 4. Расчет индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = Вес (кг)/Рост (в метрах) в квадрате = , --------------------------------------------------------------------------- ¦Дефицит массы тела ¦менее 18,5 ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------------------+-----------+ ¦Норма ¦18,5 - 24,9 ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------------------+-----------+ ¦Предожирение ¦25 - 29,9 ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------------------+-----------+ ¦Ожирение I степени ¦30 - 34,9 ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------------------+-----------+ ¦Ожирение II степени ¦35 - 39,9 ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------------------+-----------+ ¦Ожирение III степени ¦более 40 ¦ ¦ ------------------------------------------+-------------------+------------ Результаты осмотров: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Врачи-специалисты ¦ Заключение ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-----------------------------+---------------------------------- IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: - здоров - имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________ ___________________________________________________________________________ - выявленные симптомы _________________________________________________ - факторы риска заболеваний ___________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦ Выполнение ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+------------------------------------+----------------- 3. Обращения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Дата повторного обращения ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+------------T--------------------T-----+ ¦1. ¦Обратился самостоятельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦2. ¦Направлен амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническим учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦3 ¦Направлен после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦4 ¦Направлен после лечения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+ ¦5 ¦Направлен работодателем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после прохождения ПМО и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+------

vse-documenty.ru


Смотрите также

Цельнозерновые злаковые
Жиры
Овощи
Фрукты
Напитки
Физическая активность